从子宫肌瘤的多样性看治疗决策的重要性

在妇科良性肿瘤中，子宫肌瘤最为常见，且具有多样性特征。就一般分类，就有浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤三类，而宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、血管内肌瘤等多种特殊类型的肌瘤，在临床也不是少见类型。济宁市第一人民医院妇产科刘东光
肌瘤的大小、数量、位置，以及患者的婚姻状况、生育要求、经济情况、性观念、性生理常识、合并病等都对治疗方式的选择产生影响。相对应的手术治疗方式也非常多，如全子宫切除术、次全子宫切除术、保留子宫动脉的大部子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫肌瘤摘除术、自凝刀子宫肌瘤凝切术、子宫动脉栓塞术、高能超声聚焦凝固术等等；从手术入路上还有传统开腹手术、经腹腔镜的手术、经宫腔镜的手术、经阴道的手术、经动脉血管的手术等等；还有非手术治疗的方式，如药物治疗、期待治疗等，可选择的药物有雄激素治疗、抗孕激素治疗、抗促性腺激素释放激素治疗等等。
那么什么情况下做什么手术更为合适，就是的决策的过程。
比如单纯粘膜下肌瘤，直径小于5厘米，向宫腔突出在50%以上的，毋容置疑选择宫腔镜下肌瘤切除术。但合并其它形式的肌瘤存在时，如果年龄又不大，或者还有生育要求，又如何选择呢？当然也要保留子宫，因为只有保留子宫才有生育可能，但是肌瘤复发是有较大可能的，而且剔除肌瘤后对子宫的损伤需要一定时间修复后方可妊娠，这个等待期间就有可能再次发现肌瘤出现。相反年龄虽然不大，但没有生育要求者，经济条件又不好，恐惧再次手术者，则应该选择大部子宫切除术，保留一部分子宫，甚至保留一点点月经。如果不巧还合并宫颈病变者就不应该保留了，选择全子宫切除比较好。
另外还有些患者肌瘤虽然不大，但数量比较多者，对于未婚未育者，应该首选肌瘤剔除术，尽可能保留子宫。而只要保留子宫就有复发和残留肌瘤的机会。
还有一些子宫肌瘤患者合并子宫腺肌病或子宫腺肌瘤者，最佳选择就是子宫全切除术，只是患者对症状忍耐程度才是手术时机的决定因素。因为子宫腺肌病往往合并外在性的子宫内膜异位症，手术不能够根治子宫内膜异位症的所有症状。
作为单个子宫肌瘤，长在宫体上的，小于3厘米，向外生长，不合并月经异常者，定期观察即可，一般也不影响生育，只是有较少的机会发生妊娠期间肌瘤红色变性。即使出现红色变性也可以保守治疗。但是生长在宫颈上的3厘米大小的肌瘤就属于较大的肌瘤，称为巨大宫颈肌瘤就需要手术剔除，可以经阴道剔除，也可以通过腹腔镜或经腹剔除。在宫体上的肌瘤大于5厘米者也需要手术治疗，因为不可能缩小或消失，还有可能合并其它妇科疾病，年龄越大，手术风险越大，肌瘤越大创伤就越大，所以还是尽早手术剔除为宜；大于8厘米者就是巨大肌瘤，无论有无合并症都需要手术治疗，一般都有潜在的压迫症状或体征了，再长下去就有不得不切除子宫的可能性。而生长在粘膜下的肌瘤再小也需要手术治疗，因为它会导致月经异常，一般会导致月经量增多、感染等，所以需要治疗，最好是在宫腔镜下切除。
另外子宫肌瘤还会发生变性，如前面说的红色变性、囊性变性、玻璃样变性、恶性变性等等。恶性变性的机会比较少，大约是千分之三左右，但是绝经后的患者肌瘤一旦发生快速生长，恶变的机会陡增为百分之十七左右，所以并非是绝经后的肌瘤就不需要关心的，恰恰相反更需要关心肌瘤的状态。
子宫肌瘤的病理状态也不是单一的，有一种比较特殊类型的子宫肌瘤属于血管内平滑肌瘤，尽管属于良性范畴，但是有恶性的生物学行为，易于沿着血管向子宫外生长，甚至有报道，生长到心脏的患者，而首先就诊于心脏外科。这样的肌瘤以切除子宫为宜，但是手术中快速冰冻病理学检查也不能够明确诊断，所以这种肌瘤易于原位复发。