心衰合并心律失常，图文详解治疗流程临床上

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临床上，心力衰竭患者常常合并多种心律失常，其中以房颤和室性心律失常最为常见，还可能合并缓慢性心律失常。两种疾病之间存在密切的联系，二者合并患者预后更差。对于心衰患者，及时有效的治疗心律失常可显著改善患者的临床结局。
心衰合并房颤
房颤和心衰常常共存，它们通过心脏结构重构、神经激素系统激活以及心率相关的左心室损伤等机制互相影响，导致病情进展。
下图总结了心衰合并房颤患者的管理流程，包括：（1）房颤可能原因或诱发因素的识别和治疗；（2）心衰的管理；（3）栓塞事件的预防；（4）心室率控制；（5）节律控制。

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图1射血分数降低的心衰（HFrEF）合并房颤患者的管理
推荐类别的颜色：I类推荐为绿色， IIa类推荐为黄色， IIb类推荐为橙色；III类推荐为红色。
1.心衰诱发因素的识别和管理
应识别和纠正潜在的病因或诱因，如甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变和感染。
应使用利尿剂控制房颤引起的充血加重。充血缓解可能会降低交感神经张力和心室率，增加自主恢复窦性心律的可能性。如果存在房颤， β受体阻滞剂和伊伐布雷定的治疗效果会受到影响。一些心衰治疗措施可能降低房颤发生风险，包括ACEI、ARB以及CRT 。
2.预防栓塞事件
建议所有的心衰合并阵发性、持续性或永久性房颤的患者长期服用抗凝药物，除非有禁忌证。直接口服抗凝剂（DOAC）是无严重二尖瓣狭窄和/或机械瓣膜的房颤患者的首选药物。存在口服抗凝药物禁忌证的患者，可考虑左心耳封堵术。
3.心室率控制
初始治疗时可选择宽松的心室率控制策略。对于有心动过速相关持续症状或心功能障碍的患者，可进一步降低心室率。
β受体阻滞剂可用于HFrEF或HFmrEF患者的心室率控制。对于接受β受体阻滞剂但心室率仍较高的患者，或者存在β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受时，可以考虑使用地高辛或洋地黄毒苷。对于NYHAIV级和/或血流动力学不稳定的患者，可考虑静脉注射胺碘酮降低心室率。对于HFpEF ，尚缺乏任何药物有效的证据。
经药物治疗但心室率控制不佳、不适合通过导管消融或双心室起搏进行节律控制的患者，可考虑房室结消融。
3.节律控制
考虑了血栓栓塞风险后，如果患者出现血流动力学不稳定的急性心衰恶化伴快速心室率，建议紧急电复律。尽管进行了最佳药物治疗，仍应考虑心脏复律以改善持续性症状性房颤患者的症状。对于未接受长期口服抗凝治疗且房颤发作>48小时的患者，复律前至少抗凝3周或进行经食管超声心动图检查。
药物复律的首选是胺碘酮。胺碘酮有助于心衰患者在复律后维持窦律。
对于心衰合并房颤患者，心室率控制和节律控制哪种更优尚缺乏足够的证据支持。
表1心力衰竭患者房颤治疗的建议

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心衰合并室性心律失常
频繁的室性早搏（VPB）可能引起可逆的收缩功能障碍。室性心律失常的初始治疗应包括纠正潜在的诱因（包括电解质异常，特别是低钾/高钾，以及促心律失常药物）和优化心衰药物治疗。缺血可能是一个诱发因素，但尚未证明血运重建可降低室性心律失常风险。