治疗|主任查房 8 问：缺血性卒中诊治更新，你能答对几道？夹层|静脉|抗凝|动脉|因素|干预

主任查房又开始提问了，「缺血性卒中基层诊疗指南（2021 版）」更新要点，看看你能答出几道～
场景一
主任：说一说缺血性脑卒中的高危因素都包括什么？
小张：这个简单，危险因素可以分为 2 类，不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等；可干预的危险因素：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症等[1] 。
主任：今年的指南可不止这些，从干预的可行性分类，危险因素可以分为如下 2 类：
① 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。
② 可干预的危险因素：包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等；
以及一些干预后可能潜在获益的危险因素，如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用等[2] 。
这些高危因素，我们在临床工作中一定要注意，漏掉一项可能就会造成患者卒中再次发生。
场景二
主任：对于青年无明显常见高危因素的卒中，在 Toast 病因分型上，我们除了关注心源性卒中之外，还需要重点排查其它原因所致卒中，来说说其它原因指的是哪些原因？《青年卒中病因除了动脉粥样硬化，还有哪些？一文理清｜CCCD 2021 》
小张：比如动脉炎、血管夹层、血液病、血管畸形等。
主任：我补充一下，主要包括以下 4 个方面[2]：
1）血管源性：① 动脉夹层；② 脑血管畸形：包括肌纤维发育不良、动脉瘤、动脉扩张变长、烟雾病（Moyamoya 综合征）、颈动脉蹼等；
③ 其他非动脉粥样硬化性动脉疾病：如动脉炎、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、Takayasu 病（无脉症）、白塞病（Behcet）、颈椎骨质增生压迫椎动脉等；
④ 脑静脉源性缺血性卒中：脑静脉窦或脑静脉血栓形成可以导致脑动脉血流通过障碍，进而导致缺血性卒中，广义讲也属于缺血性卒中范畴。
2）血液源性：高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。
3）药物滥用：包括可卡因、安非他明等，上述物质有拟交感作用，可能通过增高血压导致卒中风险增高，主要为出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的发生风险。
4）系统性疾病的神经系统并发症：除心脏疾病、血液疾病等系统疾病之外，肺动静脉畸形等也可以因反常栓子导致缺血性卒中。
我们之所以要明确这么多病因，是因为如果病因不纠正，患者再发卒中的风险会比较高，所以一定要明确排查。
场景三
主任：再问个简单的问题，缺血型脑卒中常见的诱因和先兆是什么？
小李：一般病人着急，生气，天气寒冷的时候易发病。
主任：激动、活动、劳累、腹泻、寒冷、熬夜都是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。当然，也可以无诱因或无先兆[2] 。可见脑血管病的病人，特别要告知需要情绪平稳，寒冷的环境注意保暖。
场景四
主任：如果一个病人「偏瘫、肢体麻木 6 h」，头颅 CT 无明显异常，可以告诉病人没问题吗？
小赵：不能，还没查核磁，不能排除急性脑血管病。
主任：是的，由于 CT 的分辨率低，所以对于发病 24 h 内、小面积及脑干的脑梗死病灶显示不清楚，需要行头部 MRI 进一步证实[2] 。