治疗|主任查房 8 问：缺血性卒中诊治更新，你能答对几道？( 二 ) 夹层|静脉|抗凝|动脉|因素|干预

场景五
主任：时间就是大脑，时间就是生命，你如何理解卒中救治体系的？
小刘：发现疑似卒中，及早救治，无救治条件的基层医院应该转到有条件的医院尽早治疗。
主任：卒中具有高死亡率及高致残率的特点，并且缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄。
阿替谱酶静脉溶栓 3.0～4.5 h ，影像学半暗带评估指导下 9 h；动脉溶栓 6 h；机械取栓 6 h 内，影像学半暗带评估指导下符合条件可延长到 24 h 。
疑似卒中的患者最佳转运时间是发病 1 h 之内转诊到上级医院，缺血性卒中最佳的救治时间是 1.5 h 之内实现血管再通[2] 。因此缺血性脑卒中治疗，越早越好。
场景六
主任：对于由其它病因所致的脑梗死，比如动脉夹层、卵圆孔未闭的治疗，你的治疗方案和原则是什么？
小许：动脉夹层，选择抗凝治疗；卵圆孔未闭首选抗凝，如果无法接受抗凝，可给予抗血小板治疗。
主任：我们先说动脉夹层，颅外颈动脉和椎动脉夹层所致的缺血性卒中患者，建议至少进行 3～6 个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗[2] 。
再探讨卵圆孔未闭（patent foramen ovale ， PFO）：
卵圆孔未闭（PFO）可见于 15%～25% 的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。指南建议如下[2]：
① 伴有 PFO 的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。
② PFO 伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。
③ PFO 不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行 PFO 封堵术。 PFO 伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，如不具备长期抗凝条件，可考虑 PFO 封堵术。
可见同一个病因由于伴发的症状不同，处理也有可能不一样，平时要多读指南，为自己的治疗带来指导和启发。
场景七
主任：如果缺血性脑卒中患者提示存在颅内动脉瘤，我们是否抗血小板治疗呢？
小陈：不用抗血小板吧？主任。
主任：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%～2.00%）/年，未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径 < 10 mm）者行抗血小板治疗可能是安全的[2] 。
因此动脉瘤是否抗小板治疗是分情况的，不能一概而论。
场景八
主任：对于脑梗死出血转化的患者是否一定停用抗栓治疗呢？
小孙：应该停吧，不停的话一旦脑出血加重了就麻烦了。
主任：没那么绝对，也要分情况。如果出现症状性出血转化，需要停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药物。
但是对于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄等，在严密观察病情变化的基础上可考虑维持抗凝治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林等抗凝药物。
因此，抗栓治疗，关键是权衡利弊。
指导老师：孙彦荣神经内科主任医师
参考文献：
[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014. 中华神经科杂志, 2015, 48(04):258-273.
[2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 缺血性卒中基层诊疗指南（2021 年). 中华全科医师杂志 2021, 20(9):927-946.