三甲门诊爆满，社区空等转运：发热患者堵在哪里？ _健康小知识

作者：Acca
随着社会面管控逐步放开，医疗系统正在承受压力。
尽管多地要求「发热门诊和急诊原则24小时提供服务，应开尽开」，但如果收治到阳性病人，需要暂时封锁区域甚至停诊进行消杀。医院同时处于消杀状态，发热患者就诊等待时间长的问题已经凸显。
减少医疗挤兑的思路之一便是分级诊疗。在新冠疫情初期，「大量发热病人、疑似患者直奔定点医院或二、三级医院，出现武汉市有史以来罕见的医疗『挤兑』混乱现象。疫情中期，政府要求社区卫生服务中心承担首诊和转诊任务，分检诊疗才恢复有序状态。」[1]
近日，国务院联防联控机制小组下发《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》（下称通知）[2] ，完善亚定点医院、定点医院、医联体和医联体外部协作的三级综合医院之间的转诊机制。
面对防疫措施放开可能带来的医疗压力，未来的分级诊疗将如何调整，更好实现患者的甄别与分流？
新的分级
根据《通知》，基层医疗卫生机构对出现肺炎相关症状患者进行抗原检测，阳性患者再按照分级原则转诊。

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图源：《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》[2]
分级诊疗在制度设计上并不直接触及传染病防治。传统意义上的分级诊疗，概括来讲是日常小病在基层看病，基层看不了的大病往大医院转，等稳定后送回基层慢慢养护，初衷是让不同级别的医疗机构承担不同的医疗功能。
但是，传染病分级诊疗需要着重考虑传染病的防治，额外增加对基础疾病的考虑和传播途径的影响：一是甄别不同感染程度的患者，根据临床症状与基础病情况为患者分级；二是通过医疗机构区分实现患者分流，在减少感染的同时最大化利用医疗资源。
调整前，分级诊疗的重要节点为发热门诊、方舱、定点医院，其中发热门诊需要筛查出阳性患者，无症状、轻症转入方舱治疗，重症、危重症转入定点医院。 [3]
此次分级将无症状感染者、轻型病例纳入居家隔离或自我照护的范畴，意味着新冠感染后患者不必非要去医院就诊。同时，分级诊疗强调基层医院的前筛作用，将「发热门诊」前置到基层医疗卫生机构。而原本负责收治无症状、轻症的方舱，在原有基础上增加一定的治疗功能，「要按照其床位10%的比例来改造监护床位，将方舱医院升级改造成亚定点医院。」[4]
新的分级诊疗也对信息管理进行了调整。根据患基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），并以此对老年人（65岁及以上，下同）合并基础性疾病及其新冠病毒疫苗接种情况进行登记。 [2,5]

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图源：《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》[2]
旧的阻力
回到分级诊疗本身，首诊和转诊是绕不过的两个点。
在新冠疫情防控中，乡镇卫生院、社区卫生服务中心要求落实首诊负责制，做好发热患者的登记、留观、核酸检测等工作[6] 。而在实际情况中，部分基层卫生机构只是转运发热病人的中转站，缺乏甄别与分检的能力。
上海某基层医院的全科医生徐彬（化名）谈到，他们医院设有发热哨点诊室，但每个月来诊室的人不多。「一个月接收的发热患者不到十个。」