组织|外科医生修炼基本功下篇：结扎、切开、缝合( 二 )

组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织，如下图（7）。皮下组织导电性差，切割时容易产生高温，甚至导致脂肪沸腾，有时隔着手套都能感到组织烫手。过度烧灼（相当于三度烫伤）的切口术后出现脂肪液化、感染、裂开等并发症也就不奇怪了。

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图（7）：电刀头避免插入组织过深
我的体会是：没有切不开的切口，只有愈合不好的伤口，切开的最终目的是愈合。因此，将损伤降到最小程度，保持组织的愈合能力是减少切口并发症的关键！
三、缝合
缝合时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定一个理想的进针点和出针点，缝合时力争达到理想的点，时间长了，就会针随心动，随心所欲。根据操作的准确性，我们可以把外科医生分为“ 厘米级” 和“ 毫米级” 不等。后者的操作误差在毫米之内，而前者则相差很远，希望大家是后者。
缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的出针部位穿出，如下图（8）。注意出针应有足够的长度，以便拔针，有时针尖刚刚露出，既停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90°，缝合与切口自然也就垂直了。

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图（8）：依照针的弧度旋转手腕
选择恰当的缝针和缝线，根据组织的厚度和密度，决定缝合的组织量，宽度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收得太紧而造成的“荷包” 效应致吻合口狭窄。同时，缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死，导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝合，如下图（9）。考虑到为吻合后的组织水肿留有余地，只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎得太紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割，同样的反应也出现在结扎太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢了。

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图（9）：肠管缝合时，打结切记太紧
理想的缝合应当快速，精准，用力恰当，进针角度正确。为了将组织损伤降低到最小程度，关键是沿着针的弧度用力。通俗地讲应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的侧方。这样组织损伤最小。理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道直径越小则组织的切割损伤越小。
切开和缝合是一对矛盾，没有切开就没有缝合；同时它们又是相辅相成的，只有两者完美的结合，才能获得圆满的结局。
结语
近年来人们意识到，以往我们过分强调了围手术期处理的重要性，而忽略了对基本功和手术技巧的重视程度。实际上手术的质量往往决定预后，消灭和减少并发症的最好途径就是提高手术质量。希望我们的年轻医生能够掌握好基本功，成为一位有能力和天赋的外科医生！
本文来源：临床外科杂志