诊断|接诊醉酒患者，医生如何规避风险？过错|医方|检查|cm|规避|死亡

切不可掉以轻心，否则危及执业生涯。
作者｜奔走的急诊老刘
来源｜医脉通（ID：medlive）
醉酒患者经常有，意外情况偶尔发生，如何发现端倪？如何规避风险？
案例回顾
患者男性， 35岁，于某年7月2日3时因“酒后外伤约1h”到某医院就诊，入院后医方给予补液、催醒、抗炎等治疗，12:25患者检查后返回病房时突发呼吸骤停，经抢救无效于7月2日13:47死亡。
医方住院病历记载：
“主诉：酒后外伤后约1h 。 10时0分首次病程记录：查体不合作，躁动不安， BP 112/71mmHg ，意识模糊，言语不利，口唇软组织有伤，牙齿松动。腹平软，无压痛、反跳痛，自诉稍有不适。初步诊断：外伤（酒后），枕部头皮挫伤，口唇软组织外伤，牙齿松动，内脏破裂（？）。鉴别诊断：内脏破裂，患者诉不适，查体腹平软，必要时行腹部B超。 ”
病程记录：5时0分～7时0分血压波动为85～90/55～60mmHg ， 11时29分患者烦躁不安仍未缓解。 11时15分行颅脑CT、腹部彩超等检查，并请全院会诊，共同抢救治疗。诊疗经过：12时25分回科室，移至病床，发现呼吸浅表。 12时30分查体见双侧瞳孔散大，呼吸停止。给予心肺脑复苏，心脏胸外按压，阿托品、肾上腺素静脉注射等抢救。患者意识障碍加深，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线。 13时47分停止抢救，宣布患者临床死亡。
经尸检证实，患者系钝性物体作用于腹部造成肠及肠血管破裂致失血性休克及中毒性休克死亡。
现受某法院委托，就上述委托鉴定事项进行法医学司法鉴定。解剖检验发现：腹腔内积血约4000ml ，肠系膜血染，空肠上有3处破裂口，大小分别为1.5cm×1.0cm、1.0cm×1.0cm和1.3cm×0.5cm ，空肠上肠系膜动脉破裂出血，回盲部有2.0cm×0.5cm破裂，肠内容物溢出。
患方将医方诉至法院，指出医方存在以下过错：
①入院11h未查明病情，延误治疗，因医方过错造成患者死亡；
②未行任何检查，直至11时50分才行B超检查。
医方认为，患者为醉酒状态，极不配合医务人员诊疗，不配合生命体征监测；由于患者醉酒状态无外出检查条件；医方给予补液、生命体征监测，积极检查，并做了相应治疗，诊疗不存在过错。
法院委托鉴定中心对此案件进行了司法鉴定，鉴定中心出具司法鉴定书指出：
1.医方的医疗行为是否存在过错
（1）首次查体已经考虑可能存在脏器破裂，但未及时行相关检查，明确诊断，并指导治疗，存在过错。
（2）患者在凌晨5～7时存在血压下降，未行任何处置，存在过错。
（3）被鉴定人死后尸检见肠破裂3处，腹腔积血约4000ml ，而医方查体腹部未见任何症状和体征，提示其存在查体不仔细。
2.损害后果、因果关系及因果关系类型（参与度）
患者经尸检明确死因为肠及肠血管破裂导致的失血性及中毒性休克，而原始损伤（肠3处破裂、肠系膜血肿、血管损伤、腹腔内积血4000ml）是患者最终死亡的根本原因。由于患者入院时系醉酒状态，酒精有一定的麻醉作用，会掩盖疾病的症状和体征（入院时查体腹软、无肌紧张），从而增加了疾病诊断的难度。但医方在患者入院时已怀疑存在脏器破裂的情况下未及时完善检查，血压下降未及时处置，体格检查不仔细，使患者疾病未得到及时、恰当的治疗。综合各方面因素分析，医方过错与患者最终死亡之间存在同等因果关系。
书中鉴定专家对此案进行了点评：