如何判断新冠重症和危重症？北京协和医院诊疗参考方案来了( 三 ) _健康小知识

▲部分低氧血症患者接受高流量鼻导管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免气管插管。
▲已出现ARDS的患者不建议使用无创正压通气。
▲俯卧位及清醒俯卧位对伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明确有效，具体指征、做法、目标可参考相应指南。
2)应用激素有何注意事项？
▲建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。
▲推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松6mgqd ，也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙32mg、泼尼松40mg或氢考150mg ，一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停。
▲使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。
3)应用白介素-6拮抗剂有何注意事项？
▲托珠单抗可用于以下患者：需要高流量氧疗或更强呼吸支持；加用激素后仍进展且CRP等炎症指标升高。
▲一般在住院96小时内，或者接受ICU级别治疗的24-48小时内使用；与激素联用，通常为单次使用， 8mg/kg ，必要时评价再次用药，但不超过2次。
▲相对禁忌：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/微升、血小板计数<50,000、谷丙转氨酶(ALT)>10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。
4)应用JAK抑制剂有何注意事项？
▲JAK抑制剂应用指征与IL-6拮抗剂类似。
▲巴瑞替尼（4mg口服给药，每天一次，最多14天）可用于重症和危重症患者，如果没有巴瑞替尼，可用托法替布替代（10毫克，每天两次，最多14天）。
▲现有证据尚未证明另一种JAK抑制剂芦可替尼带来获益。
5)何时考虑抗细菌治疗？
首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。
6）是否进行抗凝治疗？
▲所有新冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、aPTT、纤维蛋白原和D-二聚体。
▲除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防。
▲首选低分子肝素或普通肝素。
▲无VTE证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防。
第三部分其他方面
Part3
1、妊娠合并新冠病毒感染时有何注意事项？
1)充分的氧气支持：
当孕妇的SpO2低于95%时，一般就需要吸氧，以适应妊娠期间氧气需求的生理变化，并确保向胎儿提供足够的氧。
2)积极针对性治疗：
▲怀孕的患者是新冠特异性治疗的候选者，特别是未接种疫苗或合并其他疾病的孕妇。
▲Paxlovid、瑞德西韦，或在症状出现后尽快开始的对流行变异有效的单克隆抗体疗法是妊娠患者的首选药物，可以在充分知情下使用。 Molnupiravir在孕妇中可能会引起胎儿胎盘毒性，不作为首选。
2、患者和医务人员如何进行防护？
如果阳性患者能够耐受，应佩戴外科口罩以控制感染性飞沫播散。临床医师应穿戴适当的个人防护装备(PPE) ，进行气管插管、拔管、支气管镜、吸痰、雾化、高流量吸氧、无创通气以及手动辅助通气时要格外注意。即使曾患新冠病毒感染，也建议临床医师在工作中至少穿戴好防护服、手套、N95口罩以及面屏，同时高度注意手卫生。
3、如何理解复阳和再次感染问题？
从新冠疫情之初，就有康复后核酸再次阳性的报道。病毒RNA排出的持续时间可能因年龄和疾病严重程度而不同。对于免疫功能正常，临床情况好转，核酸一度转阴的患者，再次检出病毒RNA不一定表明存在活动性感染。