思永玉教授:基层麻醉医师如何做好麻醉？

作者：米勒之声
基层麻醉医师如何做好麻醉
思永玉教授
昆明医科大学第二附属医院
基层医生如何把麻醉做好，简言之就是A ， B ， C ， D ， P 。 A--airway ，即气道管理， B--breathe ，即呼吸管理， C--circulation ，即循环管理， D—discovery及早发现，及早治疗， deep麻醉深度， P—postanesthesiacare麻醉后监测， pain疼痛。
A--Airway ，即气道管理
麻醉医师需关注气道的评估。除张口度外，临床最常用的气道评估为Mallampati气道分级：通常情况下分为四级，分别为一级:可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭；二级:可以看到软腭、悬雍垂、硬腭；三级:可以看到软腭和硬腭；四级:只能看到硬腭。

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其次，检测有无面颈部瘢痕、关注气道有无瘢痕（如气管造瘘口）；第三，关注气道相关的影像学检查，如颈部CT；最后，必要时行纤支镜检查。
●以下是气道受阻的具体案例：
（1）局部气管稍受压向左后移位，气管腔变窄

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（2）甲状腺肿块突入气管，邻近气管软骨受侵、破坏，考虑甲状腺Ca

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（3）声门下0.5cm可见一菜花样新生物堵塞气管，肿物出血，气管镜不能进入

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若评估为困难气道，可选择采取保留自主呼吸的清醒表面麻醉气管插管。必要情况下，气管切开及体外循环也在考虑范围内。因此，对于气道管理，细致入微的评估+谨慎的处理+开放的思路方可保障患者的呼吸安全。
困难气道处理流程（ABS）A:awakeB:breatheS:spontaneous;surgery

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B--Breath ，即呼吸管理
呼吸监测，最重要的是监测氧饱和度，同时监测呼末二氧化碳和气道压力。气道峰压是指每次呼吸机经呼吸回路把一定量的气体从气管导管送到病人的肺里面，气流在这个密闭回路里面产生的最大压力。气道平台压指的是送气的环节结束后，还没有开始呼气之前，一定量的气体留在肺里面对整个密闭系统的压力。平台压反映吸气时肺泡压克服胸肺弹性阻力，正常值5~13cmH2O 。平台压和肺的顺应性有关，而峰压则是需要在此基础上克服回路内的阻力，气道峰压和平台压的差反映了气道的阻力。

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气道峰压=气道平台压+气道阻力压
呼吸管理应注意以下两方面。
其一，避免患者发生压力伤。目前指南推荐的小潮气量、肺保护性通气策略，其核心内涵都是避免压力伤，尤其适用于合并有慢性肺部疾病或肺大疱的老年患者。但潮气量也并非越小越好，设置潮气量时应考虑到机械通气时的解剖无效腔。
其二，避免肺不张，小剂量PEEP+间隔手法肺复张可有效避免肺不张的发生。预防肺不张的具体细胞包括：氧浓度60-80% ， PEPP值5cmH2O ，每间隔1小时给予30秒30cmH2O的肺复张。
C--Circulation ，即循环管理
首先是容量治疗，其次是血管活性药物的使用，最后是血压及心率的目标设定。除此之外，目前指南推荐动态监测血流动力学进行目标导向液体治疗。
容量治疗包括以下几部分：每日正常基础生理需要量手术前禁食缺失量手术前病人存在非正常的体液丢失额外体液再分布或第三间隙丢失所需补充量麻醉药物导致血管扩张所需补充量手术期间失血量