反复肝功能异常伴肠梗阻为哪般？卟啉病临床诊疗思路( 二 )

骨髓涂片：目前BM有核细胞增生明显活跃，其中粒系占55.5% ，红系占14% ，粒:红=3.96；中性中幼粒细胞比例增高；单核细胞比例偏高占6%；环片一周见到巨核细胞31个，其中产板巨8个；血小板小堆及散在易见。请临床结合病史及相关检查结果考虑。
肝脏穿刺活检标本病例检查结果：扩张的毛细胆管及活化的库普弗细胞胞浆内可见“胆栓” ，在偏振光下呈Maltese十字（图1）。
患者最终被诊断为卟啉病，给予人工肝血液净化（图3）、利胆退黄、通便抑酸等治疗，患者肝功逐渐好转出院。

文章图片
图3.患者人工肝血液净化出“血浆”呈棕色
专家点评
在本病例报道中，患者自幼出现阳光照射后皮肤瘙痒、刺痛，既往反复肝功能异常伴腹痛，三次入院均并发肠梗阻，肝脏穿刺病理检查可见卟啉及代谢物质，晒尿实验阳性，遂诊断为卟啉病。
腹痛是卟啉病患者最常见的表现，约90%患者可能出现[2] ，主要表现为间歇性绞痛，可伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等。腹部影像学检查多提示肠梗阻[3] 。其发病机制可能为胃肠组织内5-羟色胺增加、胃肠自主神经功能紊乱、原卟啉毒性作用直接刺激胃肠道平滑肌等。此例患者三次入院均腹痛并发肠梗阻，胃肠镜及腹部影像学未见特殊异常。
卟啉病除了累及胃肠外，还可累及皮肤、神经系统等，可出现肝功能异常、皮肤光敏、神经精神异常、溶血等症状。因为肝细胞是血红素的主要合成场所之一，故血红素合成过程异常可导致卟啉或其前体物质在肝脏沉积，导致肝细胞和胆管细胞损伤[4] ，出现肝损伤、胆汁淤积、肝硬化、肝衰竭等，可表现为食欲减退、腹胀、腹水、黄疸等非特异性症状，实验室检查可见肝酶、胆管酶或胆红素升高[5] 。其中PCT患者以ALT、AST升高为主，多累及皮肤与肝脏，表现为阳光暴露区慢性水疱性皮肤损害[3] ，肝功能异常等，其出现肝癌、胆囊癌及胆管癌的风险远高于普通人。 EPP患者多合并胆红素升高，以非发疱性光敏反应，日晒后急性发病为主[6] ，可伴有小细胞性贫血，较常合并肝脏损伤，可表现为急性或快速进展性胆汁淤积性肝病[7] 。 AIP最常见为胃肠道和神经系统受累，其出现肝损伤较PCT少，合并肝损伤者可出现肝酶、胆管酶或胆红素升高。肝脏病理通常为小结节型肝硬化，伴胆汁淤积，原卟啉的显著沉积是特征性病理表现，原卟啉沉积表现为深棕色，偏光镜显微镜可见到特征性的双折射“马耳他十字”[1] 。
卟啉病可通过不同类型的临床表现、体征，结合家族史、实验室检查，同时检测卟啉或其前体物质在血液、尿液或粪便中的异常浓度及异常种类进行诊断，基因检测可明确诊断，确定卟啉病类型。
治疗上主要以避免诱因、对症支持为主，血浆置换可以降低原卟啉水平，直接从血浆中置换出大量的原卟啉[8] 。对于合并肝损害严重者可行人工肝或肝移植。异基因造血干细胞移植也可有效提高严重肝损害患者酶活性，减轻组织损伤。
卟啉病症状可累及全身多系统且临床缺乏特异性表现，极易误诊与漏诊[9] ，故对于不明原因出现皮肤损害、肝功能异常、神经功能障碍、精神异常、腹部绞痛等症状的患者，应考虑卟啉病可能，尤其对于常规实验室检查未能明确病因的肝功能异常患者更需重视，早期诊断及治疗对卟啉病患者至关重要。
参考文献：
[1]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.中国卟啉病诊治专家共识（2020年）.中华医学杂志,2020,100(14):1051-1056.