庄辉院士：为什么指南不推荐TAF预防HBV母婴传播

编者按：
慢性乙型肝炎（CHB）是影响我国人民健康的重大传染病，经过30多年的努力，我国在HBV预防方面取得了举世瞩目的成就。然而，由于我国既往感染HBV者众多，如何从源头上阻断HBV母婴传播的发生，进一步有效预防HBV母婴传播也成为大家关注的热点。 2023年1月6日-8日，中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会在厦门隆重召开。会上，
北京大学基础医学院庄辉院士
针对“为什么指南不推荐TAF预防HBV母婴传播”的热点话题进行了专题报告。本刊特此将报告内容进行了编辑整理，以供广大读者学习交流。
庄院士在报告中指出，至今国外有关指南推荐预防HBV母婴传播的抗药物均为TDF ，而未推荐TAF 。特别是2022年亚太肝病学会（APASL）和2020年世界卫生组织（WHO）颁布的预防HBV母婴传播指南[1,2]只推荐TDF ，而未推荐TAF 。

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（引自报告幻灯）
众所周知， TAF于2016年获得FDA批准上市用于慢性乙型肝炎的抗治疗，至今已经有6年时间。然而，根据最新颁布的2022年APASL预防HBV母婴传播指南，目前仍需要提供关于HBV感染孕妇使用TAF预防HBV母婴传播的母婴安全性和有效性的数据[1] 。

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（引自报告幻灯）
不仅如此，《管理慢性HBV感染治疗流程（2021年修订版）》也未推荐TAF预防HBV母婴传播[3]；而我国《2022版慢性乙型肝炎防治指南》（尚未最后定稿）也不推荐TAF预防HBV母婴传播。
根据抗逆转录妊娠登记系统于2022年6月份发布的中期报告，目前尚不清楚TAF及其产物是否存在于母乳中，是否影响乳汁的分泌，并且对哺乳婴儿是否有影响；目前，也不清楚TAF是否存在于动物的乳汁中[4] 。因此，仍需要对TAF在哺乳期妇女中的安全性做进一步研究。鉴于此， APASL2022指南、亚洲专家综述和TAF处方信息均不建议哺乳期用TAF[1,5,6] 。

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（引自报告幻灯）
庄院士进一步分析了国内外各大指南仅推荐TDF、而不推荐TAF用于预防HBV母婴传播的原因。他指出， TAF与TDF化学结构和在人体体内药物动力学不同。 TAF与TDF分别为TFV的两个不同的前体药，两者均通过水解成为TFV ，在细胞内磷酸化为二磷酸替诺福韦（TFV-DP）后，掺入DNA链，阻断复制，发挥抗作用。

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（引自报告幻灯）
由于TAF与TDF的化学结构不同，因此二者在体内的代谢途径也不同[7] 。 TDF在胃肠道和血液循环中水解为TFV ，而TAF则以原型存在于血液循环中，在细胞中被水解为TFV 。因此，有研究表明，血浆中TDF组的TFV浓度高于TAF ，周围血单核细胞内TAF组的TFV浓度高于TDF[8,9] 。

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（引自报告幻灯）
一项III期临床试验分析了TAF（n=7）和TDF（n=6）治疗的CHB患者间的药物动力学[10] ，结果表明， TAF组血浆TFV水平较TDF组低89% ，在周围血单核细胞中TFV浓度较TDF组高7.6倍。另一项研究也同样表明， TAF组在血浆里面的浓度比TDF组低86%～91% ，在细胞中的TFV浓度比TDF组高6.5倍[11] 。
同时，根据抗逆转录妊娠登记系统2022年6月份发布的中期报告，孕期暴露TAF的出生缺陷流行率高[4] 。该系统入组人群为：使用抗逆转录药物的孕妇，包括乙肝患者、艾滋病患者以及HIV暴露前或暴露后预防（HIV感染：89.6% ，单纯HBV感染：3.9%）。至2020年7月31日，前瞻性招募24876名孕妇，其中乙肝患者（合并或不合并HIV）1071例。受试者是自愿和被鼓励的，其信息通过医生预先（在发生妊娠结局之前）提供给注册机构，并随访确认妊娠结局。共收到来自70个国家的报告。报告主要来自（73.1%），中国（2.7%）。根据该系统2006年到2022年1月31日的最新数据显示，无论是在孕早期，还是孕中/晚期TAF组的出生缺陷流行率高于TDF组。