观点｜叶寒辉：新冠感染早期抗病毒治疗有利于降低重症率和死亡率( 二 )

借鉴流感、水痘、复发性疱疹和CMV肺炎的抗病毒治疗经验， COVID-19的抗病毒治疗应在先天免疫、发热或流感样症状产生的病程早期开始，以阻断病毒向呼吸道、内皮和神经元的传播，从而预防肺炎和其他并发症。最佳情况下，应在COVID-19确诊后立即给予抗病毒药物，与流感诊断后类似，以预防COVID-19肺炎和微血管病引起的并发症。
真实世界研究显示，早期抗病毒治疗使门诊新冠患者住院或死亡风险降低87.8% ，降低患者全因死亡率与复合疾病进展结局风险，显著缩短患者达到低病毒负荷。
【观点｜叶寒辉：新冠感染早期抗病毒治疗有利于降低重症率和死亡率】口服新冠抗病毒药需关注
适用人群和药物相互作用
本共识中关于新冠感染抗病毒药总体应用原则是：应结合患者病程病情，合理选用抗病毒药。注意药物的不良反应和药物相互作用，口服新冠抗病毒药原则上应尽早使用。推荐使用小分子新冠抗病毒药物奈玛特韦／利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦以及中和抗体类药物安巴韦单抗／罗米司韦单抗注射液、输注康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。叶寒辉介绍，目前，抗新冠病毒药物的研发主要针对结合、进入、翻译/复制等阶段，有中和抗体、3CLpro抑制剂、RdRp抑制剂等，其中RdRp抑制剂（阿兹夫定等）和蛋白酶抑制剂因作用靶点保守，药物应用前景非常广大。
值得注意的是，不同抗病毒药物的适用人群、药物相互作用、药物不良反应、用药时长等各不相同。
奈玛特韦/利托那韦核心组分奈玛特韦是3CL蛋白酶抑制剂，适应人群为发病5天内的轻型和中型且伴有进展为重型高风险因素的成人。但奈玛特韦／利托那韦的４项主要注册临床试验显示，奈玛特韦／利托那韦对非重症标准风险人群和密切接触者的获益有限，但是对于重症高风险人群可以显著降低住院或死亡风险。且奈马特韦／利托那韦的代谢容易与多种常见药物发生相互作用，进而影响彼此的疗效。包括高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和／或危及生命的不良反应的药物、强效CYP3A诱导剂等。

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图１使用奈马特韦／利托那韦药的推荐意见
阿兹夫定为RNA聚合酶（RdRp）抑制剂，可抑制新冠病毒RNA依赖的RdRp ，在合成过程中嵌入病毒RNA中，阻断RNA延伸，终止RNA链合成和病毒复制。由于阿兹夫定可在胸腺和外周血淋巴细胞中富集，显著降低胸腺的病毒载量，从而增强机体的免疫功能来抑制新冠病毒。因此，阿兹夫定作为一个广谱的RNA病毒抑制剂，可在抗病毒复制和保护免疫两方面发挥作用。适应人群是中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后，有疾病进展高风险因素的成人。具有药物间相互作用少的特点，有较好的安全性。临床研究显示，阿兹夫定可显著降低病毒载量，将患者核酸转阴时间平均缩短1.7d 。同时显著改善症状，缩短临床状态改善时间。且安全性良好，不造成肝肾损伤。
莫诺拉韦作为RdRp的底物，参与病毒RNA的合成，通过与RdRp活性中心的G或A形成稳定的碱基对，导致病毒RNA复制错误，从而阻断新型冠状病毒复制。适用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

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图2共识关于三种新冠感染抗病毒药物特殊人群用药信息
居家治疗需注意
抗病毒时机和病情变化
“目前来说，全国各地的医疗结构对新冠病毒感染进行早期抗病毒干预，尤其是重症高危风险人群中的干预力度是非常强的。各地基层医疗机构都在进行抗病毒治疗的应用。根据基层医疗机构的反馈，他们的药物应用适应证判定还是非常明确的，早期合理应用的意识也在不断增强。未来对于基层医生来说，应该根据共识的推荐意见，进一步做好患者应用指征的判定以及应用后的病情随访观察等，根据病程进展做好评估和调整。 ”