诊断|干货｜如何提高心源性卒中诊断的准确性病因|栓塞|心动图|检查|超声

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目前有调查显示，我国卒中患者中近70％为缺血性卒中，心源性卒中作为缺血性卒中的主要类型之一，发病率随年龄增高而增高，且致死致残率均较高，因此及时准确的诊断十分重要。
CES的定义及病因
心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。造成心源性卒中的病因主要包括持续性或阵发性房颤/房扑、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜、心内膜炎、心腔内肿瘤、伴血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）等。
CES的诊断
一、
CES患者筛查
欧洲超声相关指南推荐，以下情况之一者，应考虑心源性卒中可能。
老年严重卒中（NIHSS210；年龄>70岁）。
既往不同动脉分布区栓塞：①空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；②时间多发（不同时期的梗死灶）。
其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、蓝趾综合征）。
梗死血管分布主要位于皮层；或者皮层下大的豆纹动脉区梗死。
大脑中动脉（MCA）高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）。
闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
二、CES的检查流程
详细病史询问及查体：全身、神经系统（含神经血管学）。
【诊断|干货｜如何提高心源性卒中诊断的准确性】脑结构影像学寻找支持CES的证据。
神经血管学的完整辅助检查，脑血管、亦包括下肢静脉。
各种心脏检查。
心脏结构学：彩超、高分辨MR/多排CT 。
系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分。
TCD发泡试验：协助PFO诊断。
临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。
血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CES的病因。
三、CES的检查方法
典型临床表现
多有心脏病史。
在活动中急骤发病，神经功能缺损较严重，出现大脑皮质受损症状（如失语或者视野缺损），发作时即达到症状最高峰。
可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits以及蓝趾综合征等。
神经影像学
头颅CT/MRI显示单个或多个分布于大脑皮质和皮质下的梗死灶，呈现为不同时期发生的病变，易发生出血转化。
常超过单条血管支配区。
双层磁敏感血管征和高估比率。
血管和心脏评估
超声检查：通过经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）可以发现高风险心源性栓塞；TCD微栓子可以监测示微栓子信号（MES）；反复进行TCD/TCCD评价可有闭塞大血管的快速再通。
心电图检查：12导联心电图可查及房颤或近期心肌梗死；经远程、24h Holter心电监测或长程心电监测（>24h）可发现心律失常，尤其是阵发性房颤。
血管成像/脑血管造影
主动脉弓CTA可见及主动脉弓硬化斑。
CTA/MRA或DSA常可见及颅内大血管（如MCA）主干或分支突然中断，而其上游血管（如颈内动脉）无明显的动脉粥样硬化性狭窄。
CTA常显示颅内同一大血管（如MCA）呈现多发（≥2处）狭窄，即多节段血栓征。
上述检查旨在发现高风险心源性栓塞证据，并除外大动脉斑块脱落。目前，对于为明确CES潜在病因而须采用的具体检查方案尚有争议。