以案说法 | 医保机构能否抵扣医疗机构违规报销费用？ _健康小知识

案例
2016年至2019年，某县医保中心与某医院按年签订了《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，将该医院作为职工医保和城乡居民医保定点医疗机构，并就医药费用结算、违约责任等作出具体规定。经监察机构、原卫生计生委、检察院调查确认，截至2017年6月，该医院违规开展医疗项目，并违规报销医疗费用，应追收余款476万余元。医保行政部门因此两次向该医院出具通知，要求该医院向医保中心退还违规报销费用。因该医院未主动退还违规报销费用，医保中心自2017年10月份开始扣留该医院垫付的医保费用。双方因此发生争议，医院以医保中心行政行为违法、应返还垫付医疗费并赔偿损失为由，提起行政诉讼。

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审判
一审法院认为，根据《社会保险法》第三十一条，医保中心与医院签订的医疗服务协议是以实现基本医疗公益性为目的，通过平等协商签署，以协议方式设立、变更或者消灭某种行政法上的权利义务的行为，属于行政协议，因此发生的争议属于行政诉讼受案范围。行政相对人与行政机关并非完全平等的法律关系，法律允许行政机关享有一定的行政优益权，由于协议相对人违规，行政机关可以根据实现公共利益的需要作出相应的处理决定。根据有关机关的认定，医保中心上级主管部门对原告发出两次追收通知，原告收到追收通知后既未提出异议又不履行通知内容，被告医保中心行使行政优益权，在违规款已报销给原告且目前双方仍存在医疗服务关系的情况下，通过扣留原告2017年10月份后应报销医疗费的方式进行追回有事实依据，亦不违反法律、法规的禁止性规定，且已扣留的款项尚未超过应追回的款项。判决驳回原告诉讼请求。该医院不服，提起上诉。
二审法院认为，依据监察建议、检察建议以及医疗服务协议，有关职能部门以通知的形式要求原告将违规报销款予以退还，而原告未提出异议又不予履行，对此，医保中心通过扣留应报销医疗费的方式追回应扣的款项，既有事实依据，也不违反相关法律、法规的禁止性规定，切合实际的操作方式，体现了行政机关的行政优益权。更为重要的是，此种“扣除方式”未对原告的合法权益造成侵害，因此，原告的诉讼请求不能成立。判决驳回上诉，维持原判。该医院仍不服，申请再审。
再审法院支持了一、二审法院意见，裁定驳回医院的再审申请。

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评析
打击医疗机构违规使用医保基金、欺诈骗保行为，是保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益的必然要求，是加强医保基金使用监督管理的主要内容之一。在医疗机构已经违规报销医疗费的情形下，如何有效追回该医保基金，是医保执法的难点之一，本案的处理提供了一种可行的解决方案，可以予以借鉴。
一、违规报销医保基金追回的强制力不足
《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议的，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用。第三十八条规定，定点医药机构有“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等情形的，由医疗保障行政部门责令改正。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条规定，经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取“暂停或不予拨付费用”“不予支付或追回已支付的医保费用”等处理方式。上述规则的共同点在于，医保机构尚未支付医保费用时，其对医疗机构有较强的制约力；但如果已经支付医保费用，且医疗机构拒绝配合时，医保机构如何向医疗机构追回已付医保费用，存在难点。由于医保机构属于行政主体，难以作为原告通过诉讼方式解决，由医疗保障行政部门处理，亦存在同样的问题。