医保灰码问题的由来与应对之策

灰码是随着DRG付费的实施出现的。
来源｜老徐编码
不知从什么时候开始，医保江湖中萌发出一个新的名词——灰码。像很多其他问题一样，当时由于没有官方解释，灰码问题一直以人传人的形式在编码员以及其他相关人员之间传播。
当然，大多数编码员对这种人传人的方式已经驾轻就熟，因为我们在处理疑难编码问题时最常用、最科学、最有效的手段就是“打听” 。
不过，笔者觉得我们有必要详细梳理一下医保灰码问题的来龙去脉，以期为解决这个问题提供一些思路。
灰码是随着DRG付费的实施出现的。我们知道， DRG付费中医疗机构要上传医保结算清单，然后通过清单中诊断和手术操作的ICD编码进行DRG分组。 ICD编码在全国范围内版本众多，包括国临版、医保版、北京版、上海版、广东版以及其他来历不明的野生版本等。而医保DRG分组器只认识医保版，因此，目前的处理方式是，不管医院使用的是什么版本，在上传清单时通过映射表将编码转换为医保版。

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如图，假如医院使用的是国临版编码库，那么就是通过这样一种映射关系转换为医保版编码进行上传。当医生或编码员使用了A02.900这种编码时，对应到医保版是一个被涂成灰色的编码，这就是所谓的医保灰码。
这类编码通常是特异性程度不高的编码，用了这类编码可能会导致不入组，然后医保不给钱，所以目前医疗机构比较关注这个问题。

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其实，医保部门的初衷是好的，这样可以引导医疗机构选择更为明确的诊断，使用更加具体的编码。但在实际工作中有些诊断或手术出现了无码可选的情况。
这与我们编码库的扩展方式有关。老徐的著名文章《全面推行DRG/DIP ，我们还有哪些基础工作要做》曾经对此进行过探讨：
我们在对WHO的ICD-10进行扩展时没有沿用ICD的精髓——分类轴心，而只是将常用的一些疾病诊断直接加了进去。我们知道，分类轴心是保证编码唯一性和全面性的最关键因素，放弃了分类轴心势必会导致编码出现重复或者覆盖不全。
其实，国际上同样存在类似医保灰码的问题。以美国的ICD-10-CM为例，特异性不高的编码同样不能用于医保付费，但由于其扩展码有分类轴心，所以在该特异性不高的编码下面一定能够找到符合付费条件的编码。
关于医保灰码的官方解释，经笔者不断搜寻，终于在国家医保局CHS-DRG的培训讲义中找到相关说法。

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可见，灰码并不是不能使用，而是不建议使用。医疗机构想使用灰码也是可以的，只是可能不入组不给钱而已。
从编码的角度来看，解决灰码现存问题的方法比较简单，要么根据临床需要增加一些扩展码，要么取消一些不该限制使用的灰码。当然，实际操作起来可能要复杂的多，就像沈腾所说，可能涉及到七八个部门。（原标题为：医保灰码问题的由来与应对之策）
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