代谢|述评｜王建设：重视儿童急性肝衰竭的诊治( 二 ) 病因|述评|建设|毒物|原因|儿童

4PALF的评估
所有PALF患儿都应该进行系统的评估, 以确定肝衰竭的原因和病情进展。临床医生应全面详细地询问病史, 重点包括发作症状、精神状态的改变、传染病史、输血、用药和/或肝病家族史、婴儿死亡、自身免疫状况以及血缘关系。全面系统的体格检查和神经状态评估对病因诊断及病情评估也至关重要。急性肝衰竭的实验室评估包括全面的代谢指标、肝肾功能全套、电解质、血糖、血氨、凝血功能、血常规、Coomb’s试验、血培养、肝炎病毒、非嗜肝病毒、HIV、血毒物检查、自身抗体、免疫球蛋白、铜蓝蛋白、淀粉酶、脂肪酶；尿毒物检查、有机酸及24 h尿铜；眼科K-F环检查；影像学尽早完善腹部B超检查[2, 4], 脑电图检查有助于评估患儿肝性脑病脑水肿情况[11] 。临床医生应根据患儿的年龄及临床表现进行相应的病因学检查。
5PALF的治疗
PALF属于危重症, 患儿随时面临着失去生命或需要肝移植的风险, 因此需积极治疗。其治疗包括一般治疗、病因治疗、持续性血液净化治疗和肝移植治疗。入院后一方面应积极内科保守治疗, 另一方面需积极对病因和病情予以诊断, 寻找原因, 尽早开始针对病因治疗, 密切进行病情评估, 并列入等待肝移植名单, 进行肝移植术前评估。 PALF患儿需要高级生命支持, 保持气道通畅, 充足的氧供, 建立静脉通道。最好能在安静的隔离病房, 避免镇静, 密切观察神经系统症状, 并进行营养支持[12] 。肝衰竭患儿需要密切监测并及时处理低血糖、高血糖、电解质或酸碱平衡紊乱、高血氨；凝血功能异常可以适当补充维生素K1 。但在临床中部分医师因过度担心患儿的凝血异常, 从而滥用血浆、凝血酶原复合物等。急性肝衰竭时由于急性期反应血小板升高或正常, 纤维蛋白原正常；另外仅有不足5%的急性肝衰竭患儿可能发生活动性出血, ＜1%的患儿出现颅内出血, 且INR是最有效的预后评估监测指标, 因此急性肝衰竭的患者, 一般不输注血浆、凝血酶原复合物等血制品, 以免影响病情严重程度观察；同时由于某些凝血因子的半衰期非常短, 如Ⅶ因子, 故输注血浆和凝血酶原复合物并不能真正降低患者的出血风险；此外, 输注血制品可能迅速增加血容量导致血管损伤, 出现肺水肿、脑水肿, 所以对于急性肝衰竭患者, 不主张输注血浆等血制品, 但如果患者有活动性出血, 或者需要进行高风险操作时, 则应输注新鲜冰冻血浆[12-15] 。凝血酶原复合物中因不可避免含有少量激活的凝血因子, 可诱导弥漫性血管内凝血, 因此肝衰竭患者禁忌使用。 PALF患者血红蛋白较低时可以输血治疗, 使血红蛋白水平保持在70~90 g/L[15] 。高血氨时可应用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸降血氨；如果患者出现肝性脑病症状, 需要用甘露醇降颅压。可以采用质子泵抑制剂, 预防消化道出血。通常选用头孢三代抗菌素预防感染。
急性肝衰竭患者需要更多的热卡, 是正常人的120%~150%, 尽可能肠道营养, 不能进食者需要给予静脉营养。一般无蛋白限制, 密切监测血氨；若有高氨血症, 限制蛋白1 g·kg-1·d-1；当患者发生肝性脑病或者血氨＞150 μmol/L需暂停蛋白摄入24~48 h, 直到血氨得到控制。静脉营养不需禁用脂肪乳, 除非考虑患者有脂肪酸氧化障碍疾病的可能[12] 。急性肝衰竭患儿出现以下情况时需持续性肾脏替代治疗[16-17]：(1)并发肾功能不全, 出现少尿或者无尿、高钾血症、液体负荷过多；(2)血氨＞150 μmol/L治疗无缓解, 或血氨＞200 μmol/L以及Ⅱ度以上的肝性脑病；(3)血清Na+＜130 mmol/L或者经内科治疗无效的代谢性酸中毒。针对病因治疗尤为重要, 如对乙酰氨基酚中毒需要应用N-乙酰半胱氨酸；酪氨酸血症的患儿特殊饮食(不含酪氨酸和苯丙氨酸的食物), 同时给予尼替西农治疗, 可改善预后；自身免疫性肝炎的患儿需要及时应用激素治疗；疱疹病毒感染引起的急性肝衰竭, 需用阿昔洛韦抗感染；半乳糖血症的患儿需要及时给予无乳糖饮食[1, 12-15] 。激素治疗用于病因不明的急性肝衰竭患儿一直存在争议, 考虑到激素的副作用还需要更多的研究[18] 。