代谢|述评｜王建设：重视儿童急性肝衰竭的诊治病因|述评|建设|毒物|原因|儿童

作者：临床肝胆病杂志

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儿童急性肝衰竭(PALF)是一种复杂、罕见的疾病, 可迅速发展为多系统器官衰竭, 甚至死亡。其特点是急性肝细胞损伤或死亡, 导致肝脏功能迅速丧失, 并累及多系统, 最终导致多器官功能衰竭。 PALF可定义为无慢性肝病证据的儿童出现急性肝损伤, 表现为通过补充维生素K1无法纠正的凝血障碍, 满足以下两种情况之一：(1)有肝性脑病表现伴凝血功能国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原时间(PT)≥15 s；(2)无肝性脑病表现时, INR≥2.0或PT≥20 s[1] 。 PALF起病急骤, 进展快, 常危及生命, 一定要引起临床医生重视。
1PALF发病情况
在发达国家, PALF发生率非常低, 为5/100万~6/100万, 而发展中国家发病率为70/100万~80/100万。美国每年约报告1600例PALF病例, 在我国PALF的确切发病率尚不清楚, 但估计其发病率更高[2] 。
2PALF的病因
PALF的病因多种多样, 包括感染、遗传代谢性疾病、免疫性疾病、药物或毒物、血管性疾病及血液肿瘤性疾病等。文献[2-3]报道20%~50%甚至更多的病例不能明确病因。病因评估时, 感染性疾病除了嗜肝病毒感染(如HAV、HBV、HEV), 还应注意排除单纯疱疹病毒、腺病毒、肠道病毒、EB病毒等非嗜肝病毒感染, 严重的细菌感染如败血症、结核杆菌感染等都可以引起急性肝衰竭；代谢性疾病包括半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症、线粒体病、糖基化障碍、酪氨酸血症、有机酸尿症、肝豆状核变性等也是引起PALF的重要原因；学龄期儿童或青少年急性肝衰竭一定要注意排查自身免疫性肝炎可能。近几年毒物(如毒蘑菇)、药物(包括抗菌素、中成药、中草药等)引起的PALF也越来越引起大家的重视。血液肿瘤性疾病(如噬血细胞综合征、淋巴瘤、白血病等)、血管性疾病(布-加综合征、急性循环障碍、心力衰竭)是引起PALF相对少见的病因[1, 4] 。
不同的年代、年龄、地区, PALF的病因分布有所不同。在发展中国家感染性病因占主导地位[2] 。美国2008年—2013年583例PALF患者, 平均年龄为9.4岁, 排在前十位的原因中不明原因的患儿占52.5%, 对乙酰氨基酚中毒占18.7%, 自身免疫性肝炎占9.3%, 噬血细胞综合征占10.4%, 代谢性疾病占2.7%, 病毒性肝炎占6%, 药物和毒物占2.6%[5] 。另一项研究[6]分析了148例0~90 d婴儿急性肝衰竭的病因, 结果显示, 代谢性疾病占18.9%, 其中最常见的是半乳糖血症(8.1%)；病毒性感染占16.2%, 其中疱疹病毒感染占12.8%, 肠道病毒感染占2.7%；新生儿血色病占13.5%, 不明原因的病例占37.8% 。在临床工作中如遇到反复发作性的发热伴急性肝衰竭, 要高度警惕基因缺陷病(例如NBAS、SCYL1、RINT1基因)[7-8] 。在新生婴儿急性肝衰竭中代谢、感染性及血色病病因更为常见, 其中病毒感染性疾病中单纯疱疹病毒为最常见的病因[6, 9-10], 在青少年中, 药物性肝损伤和自身免疫性肝炎更为常见[1] 。
3PALF的临床表现
PALF的临床表现个体差异很大, 患儿常常在类似病毒感染后, 出现进行性加重的黄疸, 凝血功能异常, 肾脏受损的表现(少尿、无尿、肝肾综合征、液体负荷过多)；部分儿童可以表现为上消化道出血、胰腺炎、腹水；部分儿童可伴有溶血性贫血、出血、弥漫性血管内凝血障碍。急性肝衰竭易发生败血症、自发性腹膜炎；在急性期或恢复期出现肝炎后再障；严重的患者可能出现脑水肿、惊厥等肝性脑病表现；呼吸系统的重要表现为肺水肿、肺出血, 甚至呼吸衰竭。在生化检查方面, AST水平高于ALT水平, 肝脏的合成功能降低, 表现为前白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原活度低下, 血白蛋白由于半衰期长, 所以早期正常。急性肝衰竭时, 很容易发生低血糖, 酸碱平衡紊乱(代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒), 电解质异常(低钠血症或高钠血症、低钾血症、低钙血症等)[1] 。