乳腺癌患者应如何接种新冠疫苗？西安交通大学附属第一医院杨谨教授：乳腺癌患者条件许可时应该及时接种

引言：乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位列女性恶性肿瘤之首，呈逐年上升且有年轻化趋势，早期诊断和合理化治疗是乳腺癌治疗效果的关键因素。 2022全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCOBC）年会正式发布《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）》。为了更好地推广《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》应用于临床，推进乳腺癌诊疗发展，《医师报》特邀西安交通大学第一医院杨谨教授就指南更新亮点、CDK4/6抑制剂未来发展方向以及新冠疫情常态下乳腺癌患者的管理进行分享。

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01、指南更新立足前沿契合中国临床实践，在乳腺癌分类治疗上进一步分层治疗《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》在新辅助治疗及术后辅助治疗和晚期解救治疗方面均进行了更新[1]（表1）。 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗方面，在原有Ⅰ级推荐方案基础上增加了THPX6方案，在Ⅱ级推荐新增科学合理设计的临床研究，如曲妥珠单抗联合小分子TKI药物、抗HER2ADC药物等治疗方案。 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后的辅助治疗方面，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶治疗已经进入医保报销范畴， APHINITY研究显示，对于部分高危人群双靶治疗优于单靶治疗[2] 。因此对于新辅助治疗的高危人群在术后达到了病理完全缓解（pCR），指南推荐“曲帕双靶”联合用药。基于ExteNET研究[3] ，以及中国临床实践中T-DM1应用限制和医保可及性，针对未达病理学完全缓解（non-pCR）的患者Ⅲ级推荐新增HP后序贯奈拉替尼。
三阴性乳腺癌新辅助治疗在Ⅱ级推荐中新增AC-TP方案。基于KEYNOTE-522研究结果[4] ，结合PD-1等在中国药物的可及性和正进行的临床研究， Ⅲ级推荐新增化疗联合PD-1抑制剂方案。《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》最大亮点在于新增三阴性乳腺癌新辅助治疗后的辅助强化治疗，推荐接受过化疗联合PD-1抑制剂的患者，达到pCR后继续使用PD-1抑制剂治疗满1年及新辅助治疗后non-pCR患者Ⅰ级推荐卡培他滨。 Olympi-A研究结果提示，患者三年无浸润性肿瘤复发生存率（iDFS）提高了8.8%[5] ，在新辅助治疗后non-pCR且BRCA基因突变的患者， Ⅱ级推荐奥拉帕利。基于KEYNOTE-522临床研究结果[4] ， Ⅲ级推荐新辅助已使用PD-1抑制剂者，继续PD-1抑制剂满1年（2B）。
《CSCO乳腺癌诊疗指南（2022版）》在早期乳腺癌辅助治疗中变化不大，激素受体阳性HER2阴性（HR+/HER-）的早期乳腺癌基于MonarchE临床研究结果[6]（图2）示阿贝西利+标准内分泌治疗组为92.3% ，单药标准内分泌治疗组为89.3% ， Ⅰ级推荐新增AI5年+阿贝西利2年。
在HER2阳性晚期乳腺癌方面，新增TKI治疗失败分层，为患者在后线治疗中提供可选的治疗方案。 Ⅱ级推荐新增抗HER2的ADC药物（2A）；HP+化疗（2A）；另一类TKI+化疗（2A）；鼓励患者参加严格设计的临床研究。对于HER2阳性晚期乳腺癌伴脑转移患者，基于PERMEATE研究[7]划分为不同治疗方案。针对活动性的脑转移患者症状进行多学科讨论，在全身系统治疗加或不加局部治疗的基础之上，优先考虑TKI药物；稳定性的脑转移患者方面，根据既往的治疗情况给予患者继续原方案治疗，同时考虑局部治疗。
三阴性晚期乳腺癌，针对紫杉类失败患者Ⅰ级推荐新增艾力布林（1A）、优替德隆+卡培他滨方案（2A）， Ⅱ级推荐单药治疗新增伐沙陀珠单抗（2A）， Ⅲ级推荐新增化疗+PD-1抑制剂（2B）方案；针对紫杉类敏感患者Ⅱ级推荐中联合治疗新增白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂（2A）方案， Ⅲ级推荐新增奥拉帕利（2A）、化疗+PD-1抑制剂（2B）方案。 HR阳性乳腺癌还是原来的四分层，但是新加了CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）治疗进展以后的人群。