ICU患者：要活下去，还要活得好疾病|死亡率

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◎丁思月
科技和医学的发展，使重症监护病房（ICU）住院患者的死亡率显著下降，同时越来越多的医务工作者也意识到ICU幸存者的致残率居高不下。超过70%的ICU幸存者存在以认知功能、躯体功能和精神功能障碍为主要表现的ICU经历综合征（PICS），严重影响患者及其照护者的生活质量。近日，《中华医学杂志》刊载中国工程院院士王辰为通讯作者的综述文章《应重视ICU经历综合征》，详解PICS 。
PICS带来严重负担
据悉，随着ICU死亡率的显著下降，医学界逐渐意识到仅将住ICU或住院的死亡率作为结局指标远远不能反映ICU幸存者的远期功能结局， 2012年美国重症监护医学学会（SCCM）提出以PICS来描述那些危重病后及入住ICU后持续存在的、新发或原有症状恶化的身体功能、认知功能和精神状况。该术语可用于描述ICU幸存者或家庭成员（PICS-F）焦虑、抑郁和创伤后应激综合征（PTSD）等心理障碍，中文将其称为ICU经历综合征。
文中指出， PICS的危险因素包括机械通气、脓毒症、入住ICU超过1周以及在住院前存在肺部疾病或肌肉疾病等健康问题，严重感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、制动、谵妄、糖皮质激素的使用、低氧血症和/或疾病期间的低血压、老年、女性等也是发生PICS的危险因素。
早在1976年， Cullen等就观察到出院后1个月内54%的ICU幸存者死亡， 1年死亡率高达73% ， 1年后仅有42%的人恢复到了住院前的状态，仍有18%无法出院。 “这是首次对ICU幸存者出院后状态的研究，标志着人们从关注生存向关注结局转变，但是这个研究结果并未引起同行们的重视。 ”王辰说道。
美国每年有500万人入住ICU ， 50%~70%的人会发生PICS ， 44%~62%的ICU幸存者在出院1年后仍无法回到工作岗位， 25%的患者在日常活动中需要他人帮助， 1/3的患者陷入经济困境，包括收入减少以及难以支付医药费的问题，而全世界每年有超过1400万例患者因感染中毒症住进ICU ，这些人中大多数患有PICS 。 “PICS带来的沉重的疾病负担和社会负担不容忽视。 ”王辰强调。
严重影响生活质量
王辰指出， PICS只是一个概括性的术语，而不是一种实际的综合征，患者的临床表现、持续时间、严重程度都存在很大的异质性。
据介绍， PICS的临床表现主要分为三类，躯体功能障碍、认知和精神功能障碍以及其他临床表现。
躯体功能障碍以ICU获得性无力（ICU-AW）为主要表现，其特点是全身性、对称性，累及肢体（近端多于远端）和呼吸肌，而面肌和眼肌不受累，肌肉张力下降，深部腱反射减弱或正常。王辰团队猜测其可能源于神经源性障碍“危重症多发性神经病”、肌源性障碍“危重症肌病”或两者共同存在的“危重症神经肌病” 。数据显示， ICU-AW与患者日常生活活动能力（ADL）密切相关，仅6.2%的患有急性呼吸窘迫综合征的ICU幸存者在出院3个月后ADL能够恢复到住院前水平，老年、慢性疾病负担重、机械通气时间长是ADL弱化的危险因素，出院10年后仍有28%的人报告存在肌肉无力， 50%的人报告生活质量下降。
认知功能障碍包括长期记忆、注意力、语言、决策和执行功能受损。精神障碍包括情绪障碍、广泛性焦虑障碍和PTSD ，也可以表现为不典型的心理障碍，如谵妄、失眠、记忆受损、幻觉、反复的噩梦和内疚感等，更严重者则被诊断为痴呆。数据显示，超过75%的ICU幸存者存在认知功能障碍，约1/3的ICU幸存者出院1年后出现精神障碍，其中28%的人抑郁、17%的人焦虑、6%的人出现PTSD 。