宋元林教授：新冠肺炎治疗策略的优化——如何减少危重症，提高生存率？( 三 )

皮质激素在临床的应用
下面与大家分享一例上海治疗新冠患者使用皮质激素的一些经验。

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在德尔塔毒株流行时，很多患者都是境外输入的，他们刚开始生命体征都很稳定，但很快就会出现发热等症状，很多患者一下飞机就检测出核酸阳性了，然后被送到隔离病房。在发病3、4天时，肺部影像变化并不明显，可能会有小的斑片状阴影，但到7、8天时患者可以发热到39℃ ，并出现呼吸加快，肺部影像开始出现渗出性的改变，低氧血症开始出现。患者大概是到第四天或第五天开始出现炎症，此时开始给予皮质激素，每天给予甲强龙40毫克。有的患者用20毫克，这要根据患者的基础病情况，有的患者糖尿病非常严重，但炎症不是非常重，可以将剂量降到20毫克。
有的患者是免疫抑制的患者，平常一直吃强的松、泼尼松，等于已经是在长期使用皮质激素了。这时候我们把患者的口服药停掉，改成小剂量甲强龙，一般用到40mg/qd的比较多。
激素使用之后患者的体温会降下来，渗出开始减少。但有些患者还是不能完全抑制住，最后还是要发生ARDS 。大家可以看到上面图中的这个患者氧合指数是180 ，其实他最低的时候是150 ，双肺弥漫性的病变。在氧合指数150的情况下要不要插管？当时我们遇到了很多这样的患者，俯卧位通气、高流量吸氧之后疾病还是慢慢地进展，到了氧合只有150 ，呼吸频率25次甚至是30次，这种情况要不要插管？后来我们发现一个规律，患者非常严重的时候实际上整个病程已经两个星期左右了，这时候我们发现患者的IgM抗体阳性了，一旦发现抗体阳性，我们就知道患者的病情就会逆转。所以除非万不得已，我们不会给患者插管。
我们的策略是使用小剂量皮质激素直到患者抗体出现阳性，又不至于出现严重的低氧血症。如果患者的氧合指数低于他的氧分压，他动脉血氧分压小于60mmHg ，我想这个患者是很危险的，这时会出现心脏、大脑等的缺氧。我们的底线就是患者的氧分压不低于60mmHg 。同时患者的呼吸频率没有长时间超过25次/分，因为一旦超过25次/分就会导致ARDS的加重。所以没有出现上述情况的时候，患者就可以继续观察，他的抗体一旦阳性，病情就会马上逆转。类似的病例我们治疗过七、八例，没有一例插管的。
以前原则上诊断ARDS后大部分情况下肯定要插管的。但是如果这些患者插管就不可能恢复得这么快，他可能因为插管而出现一些并发症或出现一些继发感染、呼吸相关肺损伤等，这样就可能造成整个病程的延长。所以新冠病毒造成的ARDS与细菌感染的ARDS处理方式是不一样的。
总结一下我们治疗新冠患者时激素使用时机：
1、病情由普通型转为重型
2、病情已经为重型或危重型
3、诊断ARDS
4、合并慢阻肺急性加重
5、合并哮喘急性发作
6、既往有间质性肺病
7、既往有器官移植：减少免疫抑制剂，改为皮质激素
8、CT：弥漫性磨玻璃样改变， CRP ， IL-6升高时
胸腺肽的应用
如果CD4细胞和T淋巴细胞很低，有人提出用胸腺肽来升高T淋巴细胞。从国内外的研究中也可以发现，胸腺肽可以在一定程度上改善患者的淋巴细胞比例。几年前我们对一些ARDS的患者做了一个中性粒细胞与淋巴细胞比值的分析，发现大于14时，患者死亡率非常高。中性粒细胞越高，淋巴细胞越低，患者肺损伤越重，免疫功能越差，预后差。如果能够把淋巴细胞的总数提高，临床上能观察到有一些患者是有一定获益的，例如使用胸腺肽治疗。此次上海患者使用之后没有发现副作用，甚至可以每天使用一次，这些方法大家可以作为参考。