宋元林教授：新冠肺炎治疗策略的优化——如何减少危重症，提高生存率？( 五 )

有关抗生素的使用
抗生素的使用在此次新冠治疗中属于辅助的位置。但在这波感染奥密克戎的患者中，有些患者核酸检测阳性，但主要是以基础疾病为主，他们本来就有肺部感染或是长期卧床，像这些患者是需要用抗生素治疗的。单纯新冠引起的重型、危重型是一般早期是不需要抗生素治疗的，除非患者出现细菌感染的症状，例如真菌或金葡菌等，公卫中心曾治疗过一个血行播散型、粟粒性结核的患者，要给予抗结核的治疗。所以患者在有细菌感染证据的基础上，或者有气管插管、重症肺炎，需要用一些简单的抗生素，如氟喹诺酮类药物，用于重症患者的早期预防。一般我们对于有黄脓痰、中性粒细胞升高、C-反应蛋白升高等情况的患者，在明确哪种细菌感染的情况下要去使用抗生素的治疗。抗生素的使用也与感染的部位和引流有关系，很多时候如果引流做好就不需要使用太长时间的抗生素。
基础疾病的支持治疗
基础疾病的治疗在此次新冠治疗中起到了非常重要的作用。很多老年人特别是在养老院的老年人，他们本身可能存在一定程度的营养问题、电解质的问题。到了医院之后环境的改变很容易引起高渗性脱水、营养不良、低蛋白血、水电解质紊乱等问题。但并不是发现患者有高渗性脱水就要立即纠正到正常渗透压，如果立即纠正补液过多可能会有心衰等情况出现。所以老年新冠患者在治疗时，要遵循循序渐进的原则，特别是营养的改善、低蛋白血症的改善等都非常重要，但在纠正时要根据具体情况。并不是一段时间内全部纠正，还要考虑患者的耐受性等各个方面的问题，低钾血症的处理相对需要及时一些。
低氧血症的分析与处理
低氧血症是在此次新冠救治中备受关注。患者分为重型或者危重型，往往是根据他的呼吸频率以及低氧血症的情况等。这其中有几个指标：
1、呼吸空气时血氧饱和度低于93%-重型标准之一
2、氧合指数P/F小于300mmHg-ARDS标准之轻型ARDS
3、氧分压低于60mmHg-定义呼吸衰竭
4、如果同时合并呼吸频率加快>30次/分，或合并PaCO2>45mmHg ，要注意到肺实质病变，以及气道阻塞的问题（慢阻肺呼衰）
基本上氧分压低于60mmHg是这些患者非常关键的一个节点。不管是高流量吸氧还是俯卧位通气、气管插管，尽量不要使氧分压低于60mmHg 。低氧的危害我在这里就不再赘述。很多情况会导致低氧血症，如炎症的渗出、气道的阻塞、呼吸动力的不足、肺泡通气不足等。还有一些肝肺综合征的患者，也就是肝硬化的患者感染新冠病毒后由于分流出现低氧血症。
所以关键要看患者低氧的原因是什么？比如VD/VT增高，如果不给予患者抗凝治疗，基本上是纠正不过来的，所以首先要明确低氧的原因。我们在治疗时可以通过高流量吸氧、无创插管甚至ECMO来改善低氧，但很重要的一点就是最好能纠正患者低氧的真正原因。如果不能纠正就给予一些被动的支持治疗。
根据不同的缺氧有不同的治疗方法，其中包括有创机械通气、体外膜肺氧合、俯卧位通气等。俯卧位通气在此次新冠治疗中用的非常多，包括轻症患者在，甚至有患者每天可以超过12小时及以上的俯卧位通气。
新冠康复期
我们现在正在做一些新冠患者的随访，对于新冠康复期出现一些相应症状的患者给予相关干预。新冠康复期各个系统都会出现一些相应的症状，比如失眠、纳差等非特异的症状，检查没有发现组织功能或器官功能的明显异常，这时我们会做这方面干预，看能否去帮助患者，给他们的症状带来一些改善。