宋元林教授：新冠肺炎治疗策略的优化——如何减少危重症，提高生存率？( 四 )

低分子肝素用于轻、中度的病毒感染效果好
当肺炎以及肺损伤的时候，肺泡里会出现高凝倾向，肺泡的高凝会形成透明膜，血管的高凝会形成小的血栓，所以ARDS时很多微血管里会有小血栓的形成， VD/VT会升高。那如何改善患者的缺氧以及减少炎症反应呢？大家可能会想到用低分子肝素去治疗，确实低分子肝素在新冠患者中临床获益是非常大的，特别是轻度和中度的患者。使用低分子肝素之后会发现患者的D-二聚体下降，出现重症的几率也会减少，甚至病死率也会下降。下面是国内的研究。

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所以早期使用低分肝素，患者是能够从中获益的，但前提是要排除这个患者没有抗凝禁忌症。有些患者因为各种原因，平时就使用抗凝药物，这些患者一旦感染新冠后，他整体的预后要比一般的患者可能还会好。所以抗凝治疗用于轻、中度患者的临床预后还是有一定改善作用的，重度患者在使用低分子肝素也有一定的效果，但它的疗效就会打折扣了。对于一个已经发生ARDS或重症肺炎的患者，如果使用低分子肝素去治疗，就会发现患者的临床获益就不像轻、中度患者那么明显。发展到重症之后，左右整个疾病进展的不仅仅是患者血管里血栓的问题了，可能抗凝治疗之后，会出现血小板降低的问题，从而引发出血。这时使用低分子肝素，可以在一定程度上改善氧和，但不能完全逆转整个疾病的病理生理。
对于脓毒症的患者抗凝治疗效果可能就不太好。细菌感染的时候，血管的高凝状态有利于把感染局限在局部，而不会导致菌血症的发生。如果很积极的给予低分子肝素的治疗，可能会导致细菌的播散。但病毒不存在这个问题，病毒在早期导致内皮细胞功能障碍、D-二聚体增高等，使用低分子肝素后不会造成病毒的扩散。
高凝血症在早期对机体起到一定保护作用。在一些动物实验中，复制细菌的动物模型、肺炎模型后再给予抗凝治疗，马上看到细菌就播散到血液中，导致死亡率的增加。对于细菌感染的患者，我们使用低分肝素的经验不像病毒感染那么多，如何给这种患者进行抗凝治疗，还需要去进行进一步的讨论。
低分子肝素可以用于预防性使用，不一定有血栓时使用，只要D-二聚体高并且是病毒感染，就可以预防性的一天一次，或者根据患者的体重使用，而不是q12h治疗性的使用。像有深静脉血栓、DVT易发人群、长期卧床、骨科手术等都可以预防性使用。另外，抗血小板药物不能代替抗凝治疗，例如阿司匹林，它只是抗血小板。抗凝治疗一般使用低分子肝素、肝素、X因子抑制剂等。在使用之前还要确定患者有没有主动脉夹层、脑血管出血、眼底出血等禁忌症。所以轻中度的病毒感染还是主张用低分子肝素去进行治疗。
中西医结合的治疗
中西医结合的治疗方案，在此次新冠治疗中也发挥了非常重要的作用，遵守一人一策一方的原则，早期介入预防重症。在此次上海的新冠治疗中如果患者不反对，基本上90%以上的患者都在用中药治疗，包括刚开始的轻症，以及后期出现的重症。如果患者出现一些肠道功能的障碍，也会使用中药来改善肠道功能，可以起到一定的作用。在新冠治疗中也会有中医团队入驻到新冠病房，根据病人的辩证使用中药，从改善症状方面来看，目前还是有一定的效果的。
中药的抗病毒、减少病毒复制的能力目前循证证据等级还不是太强，但是在改善症状、改善肠道功能这些方面还是有一些依据的，在我国也做了一些研究，第九版诊疗方案也推荐了一些中药的治疗方案，在此就不一一例举了。