桂枝|国医大师李振华辨治顽痹经验( 二 )

诊断：（脾虚湿阻化热型）顽痹（西医称为类风湿关节炎）。
治法：温中健脾除湿，清热通经活络。
方药：苍术10g，白术10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，桂枝5g，知母15g，生石膏18g，丹参18g，鸡血藤30g，制马钱子1g，穿山甲8g，乌梢蛇15g，白芷10g，秦艽10g，泽泻15g。14服，水煎服，日1剂。
7月28日二诊：腕、掌指关节僵肿疼痛明显减轻，晨僵缩短至30多分钟，关节已不发热，又出现膝关节疼痛，食量增加，但饭后胃不舒服，发凉，小腹坠胀，舌质淡红，苔白，脉弦数。调方如下：苍术10g，白术10g，茯苓15g，桂枝5g，知母15g，生石膏15g，丹参18g，鸡血藤30g，木瓜18g，制马钱子1g，穿山甲8g，乌梢蛇15g，白芷10g，大活10g，蜈蚣3条。14服，水煎服，日1剂。
8月4日三诊：服药后腕手肿痛、膝痛均明显减轻，饮食精神各方面均明显好转，又出现颈部疼痛，僵硬不适，微调上方用苍术10g，白术10g，茯苓15g，桂枝6g，知母15g，葛根15g，香附12g，木香12g，丹参15g，鸡血藤30g，大活10g，制马钱子1g，全虫10g，蜈蚣3条，白芷10g，生石膏12g，甘草3g。14服，水煎服，日1剂。
9月8日四诊：关节肿痛、颈部疼痛明显减轻，手指关节晨僵消失，又出现腰痛和足底疼痛，舌质淡红苔薄白，脉弦细。基本守上方如下：苍术10g，泽泻15g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，丹参15g，鸡血藤30g，大活10g，白芷10g，制马钱子1g，穿山甲8g，葛根15g，全虫10g，14服，水煎服，日1剂。
【 桂枝|国医大师李振华辨治顽痹经验】 9月29日五诊：左手指、手腕关节疼痛消失，右腕关节轻微疼痛，因近日天气转凉再次出现颈部疼痛，舌质淡红边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辨证仍为脾虚湿盛，经脉阻滞不通，重点治疗颈部疼痛，处方如下：苍术10g，白术10g，云苓15g，桂枝8g，知母15g，香附12g，丹参15g，鸡血藤30g，葛根15g，灵仙15g，羌活10g，秦艽10g，白芷10g，穿山甲8g，乌梢蛇12g，蜈蚣3条，木香8g，制马钱子1g，甘草3g，20服，水煎服，日1剂。嘱患者巩固治疗以防止复发。
按：明·李中梓《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿。”李老以温中健脾除湿、清热通经活络的通经宣痹汤为基本方，配仲景桂枝白虎汤治疗类风湿关节炎活动期湿阻气机化热有热象者，方中攻补兼施，寒热并用，温中健脾的桂枝、白术、茯苓、薏苡仁等为补，丹参、鸡血藤、穿山甲等虫类药通经活络为攻；石膏、知母、桂枝等寒热并用，生石膏甘辛大寒，气轻发散。
桂枝辛温，温经通脉；知母苦寒滋润，润降泻火，善泻三焦之火，桂枝白虎汤用石膏和知母相配，清热之功相互协同，是热邪无可容之地，但石膏药性苦寒，用量不宜过大，以免伤中焦阳气，因脾多气虚甚则阳虚，本例四诊热象稍减，即不再用石膏，体现了李老处处顾护脾胃之阳气的用药特点。
丹参、鸡血藤两味均养血活血，尤以血虚血瘀者首选，风湿病各期均可应用，丹参苦微寒，归心肝经，善入血分，能通血脉化瘀滞、祛瘀生新，为治痹之要药；制马钱子通络止痛有特效，但味苦性寒，毒性强烈，脾胃虚弱者忌用，李老治疗顽痹制马钱子常用量为0.5～1g，疗效好且未见有毒副作用。总之，把温中健脾除湿与清热通经活络药物巧妙配伍，既蠲除了痹证又顾护了脾胃，是李老治疗痹证的特色。■