稳态|朱大龙教授：临床应如何应对妊娠并发原发性甲状旁腺功能亢进症？水平|诊断|合并|相关|孕妇|患者

作者：刘雪丽
原发性甲状腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism,PHPT）简称原发性甲旁亢，是由于甲状旁腺原发异常合成过多甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）所致的一组临床症候群。妊娠并发PHPT是目前临床诊治的难点，尚无统一指南或共识，相关报道目前在我国也较为罕见。临床诊断中也常因其初期缺乏典型临床表现而容易出现漏诊、误诊、未及时诊治，影响妊娠结局，造成严重母婴危害。
2021年7月31日， “第二十四次全军内分泌代谢病学术大会”于内蒙古自治区呼和浩特市召开，在本次会议上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的朱大龙教授做了题为“妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症的临床应对”的报告。
一项回顾性研究，纳入了32名妊娠伴高钙血症患者，年龄19-40岁。研究结果显示：62次妊娠中30次（48%）均失败，失败率是正常妊娠妇女的3.5倍，失败妊娠多发生在妊娠早、中期，而且血钙水平越高，妊娠失败风险越高。
如何处理这一棘手的临床问题，改善妊娠的结局呢？朱大龙教授通过一个病例进行了详细的讲解。病例内容如下：

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初步诊断为：高钙危像，原发性甲状旁腺功能亢进症，孕32周+ ，贫血（轻度）
病例对于上述罕见病例朱大龙教授提出了两个问题：定位诊断到底选什么，超声，细针穿刺还是核素显像？治疗决策做什么，用什么降钙，手术时机，要终止妊娠吗？为了解决上述为题，朱大龙教授从以下4个方面进行了解答。
1.妊娠及哺乳期钙稳态的变化
高钙血症是PHPT最经典的生化改变之一，但是血钙水平的升高在孕期常不易被发现，这与妊娠这一特殊生理时期的钙稳态改变有关，女性妊娠期间整体钙代谢情况可发生较大改变。
妊娠期间钙从母体经胎盘向胎儿转移是其整体骨及矿盐代谢变化的始动因素，PTH相关的肽在胎儿发育及血钙浓度中发挥着重要的作用。
研究显示妊娠期胎儿钙需求总量为30g ，但在妊娠各期胎儿获得矿物质的速度并不恒定，这就意味着胎儿对钙的需求有可能导致母体低钙血症的发生。此外妊娠期血清白蛋白水平下降，妊娠期肾小球滤过率的上升和血容量增加将导致生理性血液稀释，这些因素可导致孕妇血清总钙水平降低，肠钙吸收增加，尿钙水平增加， PTH水平下降。 PTH在分娩后逐渐上升。

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【稳态|朱大龙教授：临床应如何应对妊娠并发原发性甲状旁腺功能亢进症？】2.妊娠合并PHPT的临床表现
PHPT的经典临床表现包括骨骼系统、泌尿系统受累以及高钙血症相关的一系列症状等，而高钙血症相关表现与妊娠生理反应常难以区分，从而加大了孕期PHPT的诊断难度。 Carella等统计分析的70例妊娠合并PHPT的患者的临床表现如下表所示。

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妊娠期PHPT患者的临床表现一方面与与PHPT相关，其严重程度可从轻度、非特异性不适表现，逐步发展到各器官钙稳态失衡所引起的病理改变，包括骨骼系统受累（如骨痛、骨量减少、骨质疏松、病理性骨折等）、泌尿系统症状（如多尿、肾结石、肾钙化等）、高钙血症相关胃肠道症状（如恶心、呕吐、消化道溃疡、便秘、胰腺炎等）；另一方面则与妊娠期母体及胎儿/新生儿并发症密切相关，如妊娠剧吐、妊高症、先兆子痫、新生儿低钙抽搐甚至妊娠终止。