稳态|朱大龙教授：临床应如何应对妊娠并发原发性甲状旁腺功能亢进症？( 二 ) 水平|诊断|合并|相关|孕妇|患者

朱大龙教授指出，对于妊娠合并胰腺炎、骨折、妊娠剧吐或者任何妊娠相关的典型表现长时间不能缓解或者不能解释时的可疑人群应检测血清钙及PTH水平。
3.妊娠合并PHPT的诊断
首先PHPT需根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高钙血症等临床表现，以及高钙血症和PTH血症并存等临床特征而做出定性诊断。
明确定性诊断后，需进一步定位病变的甲状旁腺。关于定位诊断，《孕期及哺乳期诊断性影像学检查指南》推荐：超声和MRI对于孕妇是安全的， MRI增强造影剂扎喷酸在孕妇中限制使用，除非能显著提高诊断效率，并由此改善母婴结局；在极少数情况下， X线、CT扫描或者核素显像在极低的剂量，而且低于造成胎儿损伤的暴露剂量。如果这些检查是除超声或MRI外对于诊断必须做的则可以在孕妇中使用。
对于甲状旁腺细针穿刺，不建议常规进行，细胞学诊断价值有限；穿刺抽吸液测定PTH可能有价值。
4.妊娠合并PHPT的治疗
补液及密切监测
l 轻症PHPT患者（血钙在正常上线<0.25mmol/L）可采用保守治疗。
l 静脉或口服补液无论是否联合利尿治疗，均为第一线治疗选择。
l 需要对孕产妇和胎儿进行密切监测，警惕临床症状及生化指标的进展。
药物治疗

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持续床边血液滤过治疗
用于一般治疗效果不佳的顽固性高钙患者，高钙危像或合并肾功能不午安患者，有对血流动力学影响较小，安全、有效的优点，除使用低分子肝素外，无其它特殊用药，对孕妇安全性良好。
手术治疗
手术是PHPT唯一的治愈性治疗方法。与保守治疗相比，手术后PHPT的并发症显著减少。在满足以下手术指征以及正确的手术时机时，可首选手术治疗方案。
l 手术指征
存在明显原发性甲旁亢相关症状；血钙水平升高（>2.93mmol/L）；既往有高钙危像发生；无其他原因可解释的肌酐清除率下降30%以上；肾石病或钙沉着；尿钙排出增加；骨量减少或骨质疏松；依从性差、不规律随访；合并其他疾病可加重进展或影响后续治疗；患者要求手术。
l 最佳手术时机
孕早期，由于胎儿器官发育尚不完全，且麻醉剂可能的致癌作用，增加流产风险，所以应避免手术；孕晚期有一定的早产风险，综上孕中期为最佳手术时机。
朱大龙教授将理论应用于实践，又重新回归到文章开头介绍的病例本身，对其诊断治疗过程以及结果进行了分享。
（1）实验室检查
血常规：HGB 69g/L；肝肾功能正常；电解质：血钙3.66mmol/L,血磷0.48mmol/l;PTH:41.5pmol/L;甲状腺及肾上腺功能评估，垂体其他激素检查及血清降钙素水平均正常；25（OH）D：10.18ng/ml 。
（2）定位诊断
甲状旁腺B超：甲状腺左下叶极下方囊实性肿块， 2.8*1.6cm,考虑甲状旁腺来源；
甲状旁腺肿块细针穿刺：除红细胞外，未见其他细胞成份。
ECT-甲状旁腺显像：左叶甲状腺下极部位假装旁腺瘤表现

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（3）治疗
诊断结果：原发性甲状旁腺功能亢进症功能及定位明确；晚期妊娠；血钙最高4.01mmol/L;补钙治疗效果不佳；胎儿评估正常。综上，最终决定采取手术治疗。 MDT:手术风险评估及预案；围手术期处理；孕妇及胎儿监护。
（4）妊娠结局
终止妊娠时间：孕38+1周；顺产，新生儿体重2150g(低体重),存在部分肠管扩张