动力学|病例分析：慢性肾衰竭患者全麻管理一例——早课学习功能|代谢|影响|病例|管理|麻醉

作者：米勒之声

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病例摘要

基本情况：患者，女性， 50岁，因阴道出血淋漓不尽2月余入院
入院诊断：阴道出血；慢性肾衰竭；肾性高血压；肾性贫血
手术方式：择期行腹腔镜下双附件切除术+取环术
既往史：25年前输卵管结扎术；因阴道出血行诊刮术；发现肾功能不全8年余；2020-06行动静脉内瘘成形术；近半年予透析治疗（周二、四、六)；高血压，服用美托洛尔、硝苯地平降压，血压控制良好
体格检查：术前体温36.5摄氏度；HR74次/min ， BP135/69mmHg；身高165cm；体重70kg；面色萎黄，眼周色素沉着
辅助检查：血常规：Hb98g/L；尿常规、肝肾功能、电解质：血尿素 11.94mmol/L ，肌酐482mmol/L ，血钾4.01mmol/L 心肌酶：脑钠肽前体2485.0mmol/L 凝血功能、EGG、心超均无异常

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麻醉过程

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知识要点
1. 定义

慢性肾脏病（CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月。
慢性肾衰竭（CRF）：是各种慢性肾脏病（CKD）持续进展至后期的共同结局。是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

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2. 临床分期

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3. 临床表现
在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。
在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
CKD3期以后，上述症状更趋明显，到CKD5期时，可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。

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4. 术前评估
无论拟行何种手术或采用何种麻醉方式,必须确保患者处于最佳的状态,并尽可能改善尿毒症的可逆症状。
慢性肾衰竭患者通常已在局麻或区域阻滞麻醉下行动静脉内瘘成形术用于透析。

通常在手术当日和术前一日行术前透析（血清电解质、BUN、肌酐可评价透析是否充分）
病史采集与体格检查应着重于心脏及呼吸功能。
注意查找液体超负荷或容量不足的体征（透析后通常会出现相对的低血容量）

透析前、后体重、血流动力学参数、胸片——判断血容量
动脉血气分析、血常规、电解质——评估氧合、通气、血红蛋白浓度以及酸碱状态
心电图——是否有高钾血症或低钙血症以及心肌缺血、传导阻滞与心室肥厚的征象
超声心动图——评估心功能

仅对严重贫血患者输注红细胞

5. 术前用药