动力学|病例分析：慢性肾衰竭患者全麻管理一例——早课学习( 二 ) 功能|代谢|影响|病例|管理|麻醉

6. 监测
肾衰患者围术期并发症风险增高,一般情况下，为保护患者外周血管，通常不要求使用有创动脉压监测，但应根据手术类型与患者的病情而定。
由于有血栓形成的风险,血压计袖带不应绑在建立动静脉瘘侧。
7. 麻醉用药
全身麻醉可导致肾衰竭患者肾血流减少，最多可减少至 50%，药物清除率、作用时间、药效强度均受影响，因此麻醉药药量均应进行相应调整，选择对肾功能影响小的麻醉药，尽量避免使用具有肾毒性的药物。
静脉麻醉药
丙泊酚、依托咪酯：肾功能受损对其药代动力学影响不大。
氯胺酮：肾疾病仅轻微影响药代动力学。一些经肝代谢的活性产物依赖肾排泄,在肾衰竭时可蓄积。
苯二氮卓类：在肝代谢转化后经尿液排泄。使用地西泮和咪达唑仑应谨慎,因为有活性代谢产物蓄积的风险。
阿片类：目前使用的大多数阿片类药(吗啡、派替啶、芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼)在肝中代谢失活,其中一些代谢产物经尿液排出。除了吗啡和哌替啶外,其他阿片类药物通常不会出现活性代谢产物明显蓄积。
瑞芬太尼通过血浆酯酶快速水解,因此其药代动力学不受肾功能的影响。
常用的阿片受体激动-拮抗剂（布托啡诺、纳布啡）不受肾功能的影响。
8. 术中监测与处理

维持足够的尿量和循环稳定

术中应维持每小时1ml/kg尿量,BP、SP02、ECG等需连续监测,对低血容量或心力衰竭要通过监测加以防治,否则极易导致肾血流灌注不足。
液体治疗
a. 不能耐受超量补液，易诱发ARDS乃至多器官功能衰竭。在维持灌注的前提下施行欠量补充，则危害较小，但要防止欠量太多。生理影响小的浅表手术仅需补充不显性失水。
b. 需要大量补液维持或复苏时,可使用等张晶体液和(或)胶体液。 0.9%生理盐水比平衡晶体液更适合于碱中毒和低氯血症患者。乳酸林格液含钾,因此高钾血症患者需大量输液时应避免使用。尿毒症患者糖耐量降低,输液应使用不含糖的液体。失血通常使用胶体液补充,或有临床指征时使用浓缩红细胞补充。（羟乙基淀粉用于危重症患者、肾功能受损患者或行容量复苏时，与AKI和死亡风险增加有关）
c. 因为慢性肾功能不全病人对贫血已有一定耐受，以输入出血量即可，血红蛋白在80g/L即可满足。且输血尽量输新鲜血，大量输库血容易引起高钾血症。

呼吸管理

a. 肾衰竭患者全身麻醉中应采用控制通气。
b. 麻醉中呼吸通气不足以及进行性高碳酸血症可导致呼吸性酸中毒,使已存在的酸中毒加重,可造成严重的循环抑制与危险的血清钾浓度升高。
c. 呼吸性碱中毒使氧解离曲线左移，可加重原有的低钙血症、使脑血流减少,因此也应避免。

纠正水、电解质和酸碱紊乱---血气分析

a. 低钠血症:严重低钠血症可加重酸中毒，并能造成低渗性休克和低渗性昏迷。
b. 防治高血钾或低血钾:心电图也可反映血钾情况。
c. 高钾一般早期出现T波高尖， QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降， P波形态逐渐消失。血清钾>10mmol/L,心肌普遍受到抑制，可出现房颤、室扑、室颤、心脏停搏。
d. 纠正酸中毒:用少量碳酸氢钠，不要过多应用，以免碱中毒。

避免使用肾毒性药物

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注意无菌操作

肾功能障碍患者免疫功能下降，易感染，所以必须注意无菌操作