警惕免疫检查点抑制剂毒性：PD-1/PD-L1/CTLA-4相关不良反应（irAE）的分级与治疗( 二 ) _健康小知识

③长期使用GC的患者有发生骨质疏松症的风险，推荐口服补充维生素D和钙剂，并监测骨代谢指标，必要时考虑加用抗骨质疏松药物治疗；
④GC使用期间，应注意患者宣教，避免人多密集场所或避免接触感染源；加强个人防护（戴口罩、勤洗手等）；注意饮食卫生及食量控制，避免大幅度体重增加；监测血糖、血压、电解质等。
3.GC使用原则
GC是由肾上腺皮质分泌的甾体类激素，对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等方面起着重要调节作用，具有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫调节等功能。
通常认为， GC通过经典的基因组效应（转录机制）发挥作用，即脂溶性GC可以自由或经转运蛋白透过细胞膜进入细胞内，与胞浆内糖皮质激素受体α结合，导致胞浆内糖皮质激素受体α构象改变，与热休克蛋白90（heatshockprotein90,HSP90）、HSP70、HSP56、HSP40等分子伴侣解离。解离后的分子伴侣与靶基因特异序列激素反应原件（glucocorticoidresponseelements,GRE）或负性糖皮质激素反应原件（negativeglucocorticoidresponseelements,nGRE）相结合，影响细胞核的转录和翻译过程，上调免疫蛋白的合成，下调炎症介质的释放，从而完成抗炎、免疫调节。因基因转录和蛋白质合成需要一定的时间，因此经典的基因组效应需要数小时或数天产生显著临床作用。
GC的非基因组效应（非转录机制）可与特异性的糖皮质激素受体作用和（或）与细胞膜的物理化学作用和（或）与细胞浆中经典糖皮质激素受体的特异性作用，最终达到快速（几秒钟或数分钟）起效的生理或药理作用。
因而，不同种类的GC具有不同强度和不同速度的效力及毒副作用（表6）。根据GC的药代动力学特征，按照半衰期长短， GC可分为短效、中效及长效（表6）。大多数口服GC30min即可吸收，口服生物利用度较高。
临床上irAE治疗很大程度上依赖于早期使用GC ，目前国内外各大指南对于GC剂量及疗程意见大致相同，个别存在细节差异，具体可参考表7 。
总体而言，对于1级irAE不推荐应用GC或免疫调节剂，无需暂停ICIs；对于2级irAE需暂停ICIs ，建议局部或全身中等量中效GC（0.5mg/kg/d-1mg/kg/d）；3级-4级irAE需永久停用ICIs ，建议全身大剂量乃至冲击剂量中效GC ，可在GC应用后3d-5d内根据症状加用免疫调节剂或其他治疗手段。

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4.静注免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）
IVIG来自于正常人血浆，是一类由二硫键连接四条肽链组成的结构对称的具有抗体活性的球蛋白，其中两条长链称为重链（heavychain ， H链），两条短链称为轻链（lightchain ， L链）；重链分为μ（IgM）、γ（IgG）、α（IgA）、δ（IgD）、ε（IgE），轻链分为κ型和λ型。
IVIG通过抑制致病性自身抗体的产生、抑制补体产生、抑制Fc受体、下调致病性细胞因子和黏附分子、抑制T细胞功能等多种机制，达到免疫调节作用，被广泛用于各种重症irAE的治疗，包括格林巴利综合征、重症肌无力、大疱性皮疹、SJS/TEN、DRESS、血小板减少等抗体介导或伴炎症反应的irAE 。
初次应用，总剂量为2g/kg ，可3d-5d内分次给予，目前临床多采用400mg/kg/d ，连用3d-5d为1个疗程，若疾病复发，可重复此疗程。 IVIG需缓慢静脉输注，开始为1mL/min ，最快不超过3mL/min；应单独应用，不应和其他药品混合滴注；药品开启后，应一次性输注完毕，不得分次或给予第二人输注。