警惕免疫检查点抑制剂毒性：PD-1/PD-L1/CTLA-4相关不良反应（irAE）的分级与治疗( 六 )

④横断性脊髓炎：永久停止ICIs ，请神经内科会诊，给予甲基泼尼松龙2mg/kg/d ，根据病情，可给予冲击剂量甲基泼尼松龙1g/d ，连续3d-5d ，免疫球蛋白0.4g/kg/d ，连续5d ，或者血浆置换。
4.免疫相关性皮肤不良反应
根据现有指南/共识，危重型皮疹定义为大疱性皮炎、Stevens-Johnson综合征（StevensJohnsonsyndrome,SJS）即中毒性表皮坏死松解症（SJS/toxicepidermalnecrolysis,SJS/TEN）和伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS），多为3级-4级毒性，并可同时出现。治疗策略包括永久停用ICIs ，泼尼松/甲基泼尼松龙1mg/kg/d-2mg/kg/d ，需要住院治疗。
在真实世界中，银屑病、血管炎伴紫癜性皮疹等均可呈危重和难治性，因此鼓励患者一出现症状即进行报告。治疗除考虑泼尼松外，硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、四环素类抗生素（四环素、多西环素、米诺环素等）、达普松和烟酰胺可作为有效的类固醇替代药物。对于急性期严重银屑病，可考虑应用抗TNF-α、IL-1阻断剂、抗IL-23和抗IL-12单抗。皮肤血管炎推荐应用抗CD20单抗。
5.免疫相关性消化系统不良反应
危重和难治性消化系统毒性包括肝脏毒性、胰腺毒性（急性胰腺炎）、胃肠毒性（腹泻/结肠炎），此外，也有关于食道炎、胃炎、十二指肠炎和小肠炎、胆管炎及胰管炎的个案报道。
肝脏毒性：通常表现为无症状性免疫相关肝炎，表现为谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高，合并或不合并胆红素升高，大部分患者伴有发热。总体的治疗原则是，静脉使用GC、霉酚酸酯和他克莫司或专科医师指导下治疗。若肝酶及症状好转，可考虑GC逐步减量；若观察2d-3d ，疗效不佳时， ATG作为GC无效时的推荐治疗，不推荐英夫利昔单抗（大多以风险过大提出警戒）。建议永久停用免疫治疗。在同一类ICIs中不提倡换用，在不同类ICI中可以慎重考虑。此外，已有应用IL-6单抗、抗CD20、抗TNF-α单抗成功的案例，最佳治疗尚有待进一步探索。
胰腺毒性（急性胰腺炎）：治疗建议GC及专科治疗，疗效差可考虑霉酚酸酯。由于目前报道的病例数少，治疗经验不足， GC和霉酚酸酯以外的治疗尚无明确推荐，但根据irAE的发病机理，特异性免疫抑制治疗值得进一步探索。
胃肠毒性：胃肠毒性主要表现腹泻/结肠炎，一般发生在平均3次治疗之后，也可能发生在紧随第一次治疗之后或免疫治疗中止后的数月，临床表现类似于慢性炎症性肠病。接受免疫联合治疗的患者中， 3度-4度腹泻发生的风险要高于免疫单药治疗。建议对于初发初治、临床典型的3度-4度腹泻，无需等待肠镜检查即可开始GC 。如48hGC无效，可考虑加用英夫利昔单抗；如果仍无效，可考虑α4β7整合素拮抗剂维多珠单抗治疗，少有建议霉酚酸酯。欧洲肿瘤内科学会指南（EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO）指南不排斥止泻药应用，其他指南未做建议。对于长期使用GC效差的难治性腹泻，建议需要尽快进行肠镜检查，首先排除感染，抗TNF-α单抗效果不佳时还可以尝试使用IL-6R抑制剂、IL-1抑制剂、IL-17单抗、IL-23单抗及IL-12单抗。必要时需外科手术引流术和穿孔修复术。
参考文献：
中国肺癌杂志，非小细胞肺癌围手术期免疫治疗相关不良反应管理的临床诊疗建议
第一作者：倪军、黄淼
转自：医世象2022-07-11
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