血钾|血钾 6.8 mmol/L，只知道降钾可不够！( 二 ) 血钾|高钾血症|血清钾|胰岛素

起效时间
静脉滴注 5～10 min 内起效，持续约 2 h 。
注意事项
? 因 Na? 可能会加重 CKD 患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。
? 与其他降钾方案相比，碳酸氢钠单一疗法不能显著降低血清钾。
第三步：从体内清除钾
1）阳离子交换树脂
目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。
作用机制
阳离子交换树脂是一种具有带负电结构单元的交联聚合物，其在远端结肠中捕获 K? 以交换 Ca2?，减少 K? 吸收，促进其从粪便中排出。
临床应用及推荐级别
在中度高钾血症患者中可考虑使用（1C），在严重或急性高钾血症中不推荐使用。
起效时间
该类药物起效缓慢（> 4 小时）。
注意事项
该类易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔、肠坏死风险。由于其味道和便秘，它的耐受性也很差。
2）钾离子结合剂
目前常用的是两种新型口服降钾药物：环硅酸锆钠和 Patiromer（帕蒂洛默）。
作用机制
? 环硅酸锆钠是一种非吸收的钾结合剂，在全肠道内通过置换 Na? 和 H? 而高选择性地捕获 K?，减少肠道内 K? 吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
? Patiromer 也是一种不被人体吸收的口服钾结合剂，可结合钾与钙进行交换，主要在末端结肠部位起作用。它可以通过增加 K? 的排泄而降低血清钾水平。
临床应用及推荐级别
? 建议在急性危及生命的高钾血症的紧急处理中，使用环硅酸锆钠作为一种选择（1B）。
? NICE 已批准新型钾结合剂 Patiromer 作为急性危及生命的高钾血症的急诊处理的另一种选择（1C）。
起效时间
? 环硅酸锆钠起效时间 1 h，每日 10 g，分 3 次使用，最多可使用 72 小时（纠正期）。
? Patiromer 起效时间 7 h，8.4～25.2 g/d 。
注意事项
? 环硅酸锆钠和 Patiromer 通常有良好的耐受性。中重度便秘是最常发生的不良事件。
? 钾结合剂不应代替标准治疗，但可以替代钙剂。
3）静脉注射利尿剂
联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好。
作用机制
? 噻嗪类利尿剂作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。由于 Na?-K? 交换机制也使 K? 的吸收降低。
? 袢利尿剂作用于髓袢的升支，在排 Na? 的同时也排 K?，为强效利尿剂。
临床应用及推荐级别
对严重 CKD 患者肾脏排钾作用有限，对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。
起效时间
作用持续时间为 2 h 。
注意事项
对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
4）透析治疗或连续肾脏替代疗法（CRRT）
作用机制
血液和透析液在透析器内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，以达到降钾的目的。
临床应用及推荐级别
严重高钾血症，尤其是尿毒症且已有血管通路患者的首选方案。
起效时间
4 h 血液透析平均可清除 40～120 mmol K? 。
注意事项
透析虽然能够有效清除体内 K?，但是透析前后的血钾波动、血液透析长间期（2 d 及以上）造成的血钾紊乱，仍严重影响患者结局。
实时监测
在确定和治疗中度或重度高钾血症后至少 1、2、4、6 和 24 小时检测血清钾（2C）以评估治疗效果，并在治疗初始反应减弱后监测反弹性高钾血症（1B）；同时监测心电图和血糖。
预防复发
治疗原发病，比如积极治疗肾脏疾病、选取合适的药物、控制好血糖等措施，可以从根本上预防和控制高钾。
总之，面对高钾血症时，先确定紧迫程度，遵循保护心肌、促进 K? 进入细胞内、从体内清除钾的三大治疗原则，同时注意心电图、血清钾、血糖的监测，并积极治疗原发病，预防复发，以更快更安全的降钾！