免疫治疗彰显实力，为晚期胆囊癌术后患者带来长生存希望( 二 ) *仅供医学专业人士阅读参考黄

术后诊断：①胆囊腺癌（T4N2M1）；②肝内多发转移癌；③腹腔淋巴结转移；④肝内外胆管结石伴胆管炎。
术后治疗方案：
考虑到胆囊癌局部治疗效果不明显，且对预后无明显改善作用，依据《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》，考虑给予化疗结合靶向治疗。然而，遗憾的是，术后标本基因检测未找到针对靶向药物。经多学科诊疗（MDT）讨论， 2021年1月9日行吉西他滨+顺铂（GP方案）化疗1个周期。但第2周期因患者骨髓抑制、胃肠道症状无法耐受，经第二轮MDT讨论，改卡培他滨单药口服化疗。
GP方案化疗1周期+卡培他滨单药化疗2周期后，影像学CT提示新发肝转移灶、腹壁转移灶，肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）、CA125和CEA]水平持续升高，且患者出现右上腹阵发性胀痛，伴轻微头晕、乏力。

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图2.患者影像学检查结果

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图3.患者肿瘤标志物检查结果
下一步治疗：
针对下一步治疗计划，肿瘤科、放疗科等多科室进行了第三轮MDT讨论：①改化疗方案？联合化疗？②辅助放疗？③辅助免疫治疗？
《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》[1]未推荐免疫治疗作为胆囊癌一线治疗，但有循证医学证据提示免疫联合化疗在胆囊癌治疗中具有广阔的应用前景。纳武利尤单抗联合吉西他滨/顺铂或伊匹木单抗一线治疗晚期不可切除胆道系统肿瘤的多中心、随机、Ⅱ期BilT-01研究[2,3]显示，免疫联合化疗可以明显提高6个月无进展生存（PFS）率64.2%；在另一项纳入了60例不可切除或复发胆道癌患者的I期临床研究[4]中（胆囊癌占33% ， 85%的患者微卫星稳定），在吉西他滨联合顺铂化疗基础上联合PD-1抑制剂治疗，与PD-1抑制剂单药治疗相比，患者的中位PFS明显延长（15.4个月vs5.2个月）。因此，虽然免疫治疗尚未获批胆囊癌适应证，但与患者充分沟通后，建议使用替雷利珠单抗治疗。
替雷利珠单抗属于PD-1抑制剂，并具有独特的药学优势，包括：①Fab段彻底持久阻断；②Fc段独特改造；③半衰期长；④抗肿瘤活性强。
最终，经MDT讨论后，给予的患者治疗方案为：①继续卡培他滨化疗， Q3W；②精准放疗12次/周期；③替雷利珠单抗200mg ， Q3W 。
然而，化疗第4个疗程，免疫治疗第2个疗程（2021年3月2日），患者出现中度贫血、白细胞降低、厌食表现，患者家属强烈要求停用化疗。经过与患者沟通及第四次MDT讨论，改方案为：替雷利珠单抗200mgQ3W 。
至2021年7月14日，患者已行免疫治疗7次，单用免疫治疗5次。目前患者无腹痛腹胀，饮食可，体重较术前增加5kg 。患者肿瘤标志物水平呈下降趋势，特别是CEA ，已恢复正常水平。

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图4.患者肿瘤标志物变化趋势
因此，患者的下一步治疗方案为继续使用替雷利珠单抗免疫治疗。
目前患者为术后近10个月，已经行免疫治疗10周期，单药免疫治疗8周期。患者全身情况可，饮食正常；体重较前有所增加；腹部查体无明显阳性体征；复查肿瘤指标完全正常；复查CT提示肝转移灶稳定。
病例总结与思考
胆囊癌恶性程度高，常规根治性切除术后疗效较差， 5年生存率不足15% ，并发远处转移者生存时间更短。因此，如何应用综合治疗来提高疗效是目前研究的方向。免疫治疗是近期发展的热点，有数据表明，在不可切除或复发胆囊癌临床研究中，免疫联合化疗与化疗相比，患者的中位PFS明显延长，提示免疫联合化疗在胆囊癌治疗中具有广阔的应用前景。