进行|脑出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就会误诊实质|陷阱|高密度|造影剂|皮层

脑出血CT的9大“陷阱” ，稍不留神就会误诊
误诊有风险，看图需谨慎。
根据美国国家科学、工程和医学院2015年的一份报告：多数人在一生中至少会经历一次误诊，这是一件令医生和患者都“细思恐极”的事情。
在神经内、外科急诊中，面对时间紧、任务重以及快速诊断处理的压力，医生们需要练就一身高超武艺，比如对于急诊室的常客---颅内出血（intracranial hemorrhage, ICH），你能避开各类影像学“陷阱”吗？
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脑出血和它的“陷阱”们
我们逐一看一下影像学上容易和脑出血混淆的各类表现。
▎钙化
对于创伤患者，脑实质的小钙化灶可能较难和ICH鉴别。钙化的CT值可能与出血重叠，因此病灶的位置、形态和分布都十分重要。
基底节区小的高密度灶通常代表生理性钙化（尤其是50岁之后）。年轻患者，出血性剪切伤难以排除，强烈推荐6小时后再次检查，大约50%的创伤性出血将扩大或有所演进（出血演进过程常在最初12小时内发生）。如果仍然不能区别，进行双能CT或带有SWI序列的MRI将有所帮助（依据可及性进行选择）。
创伤性出血性剪切伤常表现为位于皮层下的线样形状，出血位置也包括胼胝体和脑干。上述位置和形状的脑实质钙化通常较为罕见。例如，感染性疾病如脑囊虫病，钙化将分布在皮层以及皮层下，并且呈圆形外观（图1）。其他病因如先天性巨细胞病毒感染或结节性硬化均显示为钙化表现，主要分布于室管膜下，并且不太可能表现为线样形状。
图1. 多发性钙化还是出血性剪切伤？
（A）轴位CT　（B）轴位CT　（C）SWI
（A）轴位CT显示皮层多发圆形高密度灶，多数与脑囊虫病钙化一致。
（B）另一层面的轴位CT显示左侧额叶皮层下白质和胼胝体的较小的线样形状的高密度灶（箭头）。
（C）与（B）同一层面的SWI显示更多线样低信号，双侧皮层下均可见多。因此更符合患者近期外伤引起的出血性剪切伤，而非钙化灶。对于小的出血灶， SWI较CT更为敏感。
脑回样（图2A）高密度灶通常是慢性改变：继发于远端脑梗死患者的含铁血黄素染色或Sturge-Weber综合征相关钙化。通常，典型的圆形病灶或萎缩样外观应当注意是否是出血的“模拟者”（图2B）。

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图2. 脑实质内脑回样及萎缩样钙化（A）轴位CT　（B）轴位CT
【进行|脑出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就会误诊】（A）轴位CT显示先前缺血损伤的区域脑回样分布的高密度灶。
（B）另一位患者的轴位CT显示左侧基底节区边界清晰的萎缩样高密度灶，该患者患有2型神经纤维瘤病。这两个病例CT值均大于100HU ，更倾向于钙化的表现。
钙化也可在低级别脑肿瘤中见到（如少突胶质瘤或脑膜瘤）。然而，出血改变可能同时出现，尤其是在高级别肿瘤中（如胶质母细胞瘤或转移瘤）。这些情况的鉴别诊断可能非常困难。异常的外观或不规则的边缘在肿瘤相关的高密度灶中较为多见。通常情况下，可疑的复杂钙化、出血或占位应当进行MRI评估。
▎碘化造影剂沉积
脑实质的碘化造影剂沉积在急性卒中动脉溶栓或或取栓后并不罕见。在治疗过程中与脑出血进行鉴别诊断十分重要。根据定义， 24小时后脑实质高密度灶消失应当代表造影剂沉积，另一方面，脑出血转化被定义为高密度灶超过这一时间持续存在（图3）。
出现在非脑实质部位（见假性蛛网膜下腔出血部分）的碘化造影剂或脑实质强化也可能与出血混淆。此时，先前的对比剂使用史或观察到动脉或静脉内的对比剂效应十分重要。此外，缺乏明确的占位效应以及表现为解剖学结构是脑实质强化的重要线索（图3）。总之，双能CT及MRI将有助于鉴别这些疑难病例。