进行|脑出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就会误诊( 四 ) 实质|陷阱|高密度|造影剂|皮层

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图12.等CT值的超急性期硬膜下血肿。
（A）轴位CT　（B）轴位CT
（B）外科引流后复查CT ，可见占位效应消失，蛛网膜下腔显现。
在颅内出血中，可看到混合着活动性出血或新鲜外渗血液的等密度或低密度区域（因此叫做高密度血肿里的“漩涡征”）。这一征象对预测血肿扩大有重要作用（图13）。
总体来讲，等或低密度出血是一个重要的“陷阱” ，应当积极寻找间接征象如占位效应等，并且要结合临床或实验室检查进行鉴别。

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图13. 颅内出血中混杂的低密度---漩涡征。
（A）轴位CT　（B）轴位CT
（A）轴位CT显示左侧凸面硬膜下血肿伴低密度区（箭头）。
（B）该患者因神经症状恶化2小时后复查CT ，可见明显的血肿扩大、占位效应和中线移位。
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知识储备
可能有些朋友看得还不是很明白，接下来我们教给大家一些知识储备，有利于大家理解。
▎ CT与CT值
众所周知：

ICH在CT上通常表现为脑实质、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外或脑室内高密度。

脑组织CT值：35-45HU ，脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）CT值0-20HU ，急性ICH的CT值50-100HU 。

知之较少:

脑出血时，脑实质和脑脊液（CSF）中的高CT值与外渗血液的血细胞比容、血红蛋白浓度成线性相关。

高CT值主要由血红蛋白的蛋白质成分产生（铁这一成分仅贡献7%-8%的CT值）。

脑实质血肿、血凝块收缩、细胞分层、脱水均导致血红蛋白浓度增加进而产生高密度灶。

大约7天高密度灶密度减低，变为等密度灶，随后变为低密度灶。

类似ICH的颅内高密度灶，有两类较为重要：钙化和碘化造影剂（iodinated contrast materials, ICM) 。钙化的CT值通常在100HU以上，但有时可能与出血的CT值重叠。
ICM的CT值变化较大，不仅与浓度或稀释度有关，也与造影剂类型有关。体外ICM的CT值在100-500HU（浓度自低至高）。通常来说大于100HU的高密度灶不是出血，不同物质CT值可能出现重叠。
双能CT可以将钙化或碘化造影剂与出血区别开来。然而，设备相对昂贵并且可及性较差导致使用受限。
▎ MRI与磁敏感加权成像
在一些病例中， MRI区别ICH及相似病灶的敏感度超过了CT成像。脑实质血肿T1和T2加权成像的特点得到了全面总结。
通常， MR信号强度依据血红蛋白代谢状态而不同。需注意的是其他物质在MRI上可能产生类似出血的信号改变，如钙化，非顺磁性蛋白质或粘液成分、黑色素以及其他顺磁性物质或铁磁伪影。
▎两个重要序列
总体来说，判断出血最重要和敏感的序列包括梯度回波（gradient recall echo, GRE）以及磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging, SWI）。
GRE序列中，血红蛋白产物的特点是低信号，并且可见急性脑实质血肿早期的周围晕影。利用传统MR序列和GRE序列有助于区分出血和CT上其他原因导致的高密度灶，但在某些病例中，这些序列可能使用受限。如钙化和出血均表现为GRE序列低信号， T1高信号。如果不牢记这一点，钙化灶可能在MRI上误认为是出血灶（图14）。

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图14. 患者女性， 52岁，意识混乱。