医疗|电子病历，谁在与你较量较量|医生|临床|信息化|病历

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工作人员在展示“智慧医护信息系统” 。该系统包含了移动生命体征采集系统、床头信息系统、移动护理查房车等多个子系统，实现了电子病历移动化。
这是一场创新与习惯之间的较量，一场机器与人之间的较量，一场技术与管理之间的较量……随着医院信息化、智能化逐渐深入，绩效考核、DRG收付费改革等的推进，电子病历系统面临的较量来自四面八方。不过，一场场较量的真正意义并不在于输赢，而在于深刻改变医疗服务模式。
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无数个“一小步”
10月11日下午，中国医学科学院阜外医院住院楼，冬日暖阳照进一楼大厅，刚刚结束当天第三场手术的医生吴岳等候在电梯口，白大褂里桃红色的手术服格外打眼，粉色碎花手术帽有些俏皮。
吴岳有个“爱好”——给电子病历提意见。有一次，他专门做了一个意见清单，用A4纸写满了五六页。
电梯上至11层，七八平方米的医生工作站里摆着6台电脑。吴岳选了正对门口的一台，插入UK ，点击桌面上的医生工作站图标，进入属于个人的电子病历“世界” 。浏览到“我的病人”模块时，光标停了下来。 “‘我的病人’这个模块以前没有。 ”吴岳说。
7年前，吴岳还是住院医师，固定管几张床，但是电子病历系统里的病人却“不固定” 。在他的记忆里，那时“科室所有的病人都在一起，要挨个找” 。
如今，新增的“我的病人”模块让这种状况得到了改变。吴岳表示，虽然这一改动在技术上没什么难度，然而正是这种小变化让电子病历系统更加符合医生工作流程，也正是无数个这样的“一小步”提升了医生的工作舒适度。
3年前，医生袁昕接到了一个任务：统计10年里医院做了多少冠脉旁路手术。很快，他通过电子病历系统查找出大部分的手术。但2008年的手术数量不符合常识。医生们想了想，那时候大家还用“搭桥”这个名称，于是把这个词输入系统再找，果然又找到了一些。隔了几天，袁昕发现，有医生特别严谨地写了教科书上的名称“冠脉旁路移植术” ，输入这个名称后又找出来一批。正当袁昕和大家要松一口气的时候，袁昕的师弟翻阅病历看到，有的医生用的名称竟然是“架桥” ，就这样，他们又找出来了一批……
袁昕遇到的问题其实是典型的底层数据字典不够标准规范的问题，这几乎是所有医生都会犯的错误。有的医生在写病历的时候，甚至不知道应该把相应的内容写在哪儿。 2009年电子病历结构化后，这个问题已经不再有了。
阜外医院现在是我国唯一电子病历系统应用分级评价达到7级的专科医院，也是全国首家通过智慧服务分级评估四级的医院。从住院医生到院长，从统计病例、临床病例分析、病案总结再到临床结果评价研究……一路走过来，阜外医院院长、中国工程院院士胡盛寿深深地感受到了电子病历结构化对临床诊疗工作的重要作用。他说，电子病历是医疗质量监管和推进医疗质量安全运营的核心要素，在推进医院由医疗中心向医学中心转变的过程中，发挥了极其重要的支撑作用。只有以信息化为抓手，将国家政策要求及医院战略目标、管理理念融入其中，才能保证电子病历系统的完整性、客观性、准确性。
基于这种思考，阜外医院把自主研发信息系统作为“一把手”工程项目推进，坚持不懈地推进电子病历系统的结构化、智能化，构建了1000多个结构化的电子病历模板、162条临床路径、50余项医疗异常监控行为。最近，该院单月核查病案无差错率达到97.7% ，实现重点病案首页无差错。 “简单地说，就是把电子病历系统变成一个机器人系统，集成纠错，补充人为书写不完整的情况。 ”胡盛寿说。