医疗|电子病历，谁在与你较量( 二 ) 较量|医生|临床|信息化|病历

2010年4月1日，原卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》，给出电子病历的官方定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。在这之后，电子病历在全国迅速扩面，当年10月，原卫生部决定在22个省（区、市）开展电子病历试点。
在此之前的2008年年底，阜外医院电子病历系统先行一步，基本定型；2009年，数据趋向稳定。阜外医院副院长赵韡说，正是因为电子病历系统的建设，从2009年起，阜外医院保存了优质的医疗数据。也是从那个时候开始， “数据的品质就定下来了” 。
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“扳手腕”这些年
2002年，阜外医院重组信息中心，赵韡担任主任，医院与其签的责任状是“建设临床信息系统” 。 “那时，各大医院都在忙着做医院计费系统，没人关注临床信息化。 ”赵韡一方面心怀忐忑，另一方面又觉得很新鲜。 “能不能搞出来，自己都怀疑。 ”
开发电子病历系统，始于信息中心成立之后的第3年，也就是2005年。那时，在医疗市场上，结构化电子病历编辑器占据了一席之地。不过，当时涉足电子病历编辑器开发的几乎都是厂商。
最先“吃螃蟹”的是急诊电子病历。当时的一个主要尝试是，结合急诊电子病历探索预交金管理模式，实现急诊各项目的数据共享和利用，以此解决急诊需要多次缴费问题。 “当时的急诊科主任非常关注这件事情，大家在思想上统一，技术上实现得也很迅速，改造得比较成功。 ”
有了急诊做示范，赵韡觉得是时候改造门诊病历了。然而，改造遇到了很大困难。 “急诊比较单一，科主任有话语权，但是一旦推进到门诊，涉及的是全院医生，思想就很难统一，避免不了拉锯式的磨合。 ”
在住院环节推行电子病历系统的时候，就更难了。纸质病历和电子病历并行推进的那段时间，医生们的工作量特别大。 “大家快把我撤了。 ”赵韡笑着说，临床部门都给信息中心提意见， “没有一个例外” 。刚开始那几年，每次医院开总结大会，好多人都在提信息化的问题。有一次，赵韡被请上了主席台，坐在最中间的座位上，接受场下的提问。
“以电子病历为代表的医院信息化工作的真正角色是服务者和支撑者。 ”国家卫生健康委医院管理研究所医疗信息化研究部主任舒婷说，作为医院“信息人” ，要有当家长的心态，经历当家长的过程，信息化所要服务的对象都像是孩子。最开始，要引领孩子。慢慢地，孩子大了，有了自己的想法，做家长的要充分包容与理解，并退到幕后，默默地支持他更好地成长。
“临床的事情不能穷举，电子病历要与人的行为不断磨合。 ”这句话，袁昕总是挂在嘴边。病历不仅仅是医疗过程的记录，还是训练医生严谨思维方式的重要手段。在与电子病历的磨合过程中，医生们也在努力。
在医生工作站界面，随机点开一位病人的电子病历时，突然弹出的小窗口提示“可能存在肺部感染” 。询问病史的时候，不少人已经记不清楚了，或者之前确实没有检查出来。如果在阜外医院检查出了新的诊断症状，系统会自动归集，进行特别提示，这是该院电子病历系统独有的一项功能。
现在很多人来阜外医院参观信息化建设，尤其希望在建设电子病历系统上取到真经。每当这个时候，赵韡就特别感慨：“以前我们是孤独的前行者，现在大家都是孤独的前行者。 ”因为每家情况不一样，每家要跨过的“坑”可能并不在同一个地方，也不一样深、不一样宽，别人能帮上的忙有限， “坑”需要自己去填。