张宇辉教授：心衰恶化患者，应如何管理？一项大规模真实世界研究显示

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一项大规模真实世界研究显示，每6名慢性心衰患者中就有1名在初次诊断后18个月内发生心衰恶化；超过一半的慢性心衰患者会在恶化事件发生后1个月内再次住院。无论在门诊、急诊或者住院进行治疗，心衰恶化患者都有较高的死亡风险。在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC2021）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心张宇辉教授详细讲解了心衰恶化的临床管理。
心衰恶化的定义
早在1970s即有多篇文献提及“心衰恶化”（worseningheartfailure），主要是一些跟心衰恶化相关的临床病例报告，但迄今为止国内外指南和临床研究中对心衰恶化的定义仍未达成统一意见。
表1国内外指南共识对心衰恶化的定义

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不同研究中对心衰恶化的定义不同，但主要包括三个方面的特征：①持续的心衰症状和体征；②心衰症状和体征加重；③是否需要进行强化治疗。部分患者需要急诊就诊或住院治疗。
2018年美国杜克大学心衰中心的两位学者提出了“门诊心衰恶化”定义：慢性心衰患者在经历一段临床稳定期后出现心衰症状和体征加重，需强化治疗，但无需紧急住院或急诊治疗。
既往心衰恶化定义为伴随住院治疗而出现心衰症状或体征恶化。 2021年新发布的《心力衰竭通用定义和分类共识》将心衰恶化范围进一步扩大，纳入需要门诊治疗（如利尿剂）的患者，即使未住院治疗。
张宇辉教授强调，心衰恶化是心力衰竭发展过程中的一个阶段，而不是特定的某个人群。在心衰病程中，可能会反复出现恶化事件，而且频率越高患者走向临终状态的速度也会越快。无论定义如何，心衰恶化始终与预后不良相关。

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图1心衰恶化事件与病情发展
引起心衰恶化的危险因素
2019ACC专家共识决策路径指出，对于心衰恶化患者需详细评估心脏疾病的原发病因以及可能引起心衰恶化的因素。
引起心衰恶化的常见影响因素包括：
?心功能分级较差；
?合并某些疾病，例如急性心肌缺血、贫血、甲亢或甲减、急性感染（上呼吸道感染、肺炎、尿路感染）；
?诊断出其他急性心血管疾病，例如主动脉瓣疾病、心内膜炎、心肌心包炎；
?未控制的高血压；
?房颤和其他心律失常；
?不依从药物治疗、钠或体液限制；
?使用负性肌力作用的药物；
?使用增加钠潴留的药物，例如非甾体类抗炎药、噻唑烷二酮类以及类固醇；
?过量饮酒或滥用药物。
中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）数据显示，心衰恶化的主要诱因是感染，其他诱因包括过劳/应激、心脏容量超负荷、急性心律失常、血压升高等。 PINNACLE-HF研究提示，发生心衰恶化的患者心功能分级更差并且射血分数更低。
心衰恶化的管理
张宇辉教授介绍了心衰恶化的评估方法，包括容量负荷和血液动力学两个方面，从而识别心衰恶化患者。
2018年JAMACardiol发表的一篇文献中提出了心衰恶化临床管理概念模型。对于心衰恶化患者，需要考虑多种临床和非临床因素决定患者需要进行门诊治疗还是住院或急诊治疗。门诊治疗包括：（1）短期静脉输注利尿剂；（2）增加口服利尿剂/血管扩张药的剂量。住院或急诊治疗包括：（1）静脉注射利尿剂和血管扩张药；（2）增加口服利尿剂/血管扩张药的剂量；（3）正压通气；（4）开始使用正性肌力药物；（5）超滤；（6）机械循环支持。