张宇辉教授：心衰恶化患者，应如何管理？( 二 ) 一项大规模真实世界研究显示

2019ACC专家共识决策路径提出的心衰恶化（或未改善）患者的管理方法包括：（3）使用静脉利尿剂的同时加用静脉正性肌力药物或血管收缩药；（4）使用机械辅助装置；（5）考虑心脏移植；（6）重新评估合并症和其他诊断；（7）寻求额外的专业知识，如高级心力衰竭支持、姑息治疗等。
国内外心衰指南认为，心衰恶化的治疗主要是优化原有的治疗方案。
2018中国心衰指南建议，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。
2021ESC心衰指南建议，对于接受ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA治疗的NYHAII-IV级患者，若仍出现心衰恶化，可使用维利西呱以降低心血管死亡或心衰住院风险。
进展性心力衰竭的治疗
1.血流动力学治疗
在利尿剂使用方面，可参考《2019ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》进行处理。对于利尿剂治疗无反应的难治性容量超负荷，可考虑超滤治疗。
正性肌力药物的使用可参考《2019专家共识：应用正性肌力药物治疗急性和晚期心力衰竭的实用方法》提出的使用流程：（i）确定合适的患者；（ii）选择合适的药物；（iii）选择适当的停药时间。正性肌力药物使用时间宜短不宜长。

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图2正性肌力药物的使用流程
2.机械循环支持
特定的临时循环支持（TCS）设备或策略可用于右心衰竭为主的患者，如大面积肺动脉栓塞、LVAD植入期间的右室支持、心脏移植后右室衰竭、急性右室梗死或急性失代偿性肺动脉高压。
欧洲心衰指南对进展期心衰患者进行长期机械循环支持治疗的推荐级别为IIa 。
【张宇辉教授：心衰恶化患者，应如何管理？】此外，对于药物或器械治疗无效且没有移植绝对禁忌证的进展期心衰患者，推荐进行心脏移植。