2型糖尿病的手术治疗( 二 )

2．BMI32 -34.9kg/㎡,伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上Alc≥7%；
3．年龄在18 -60岁之间；
4．2型糖尿病病程≤5年；
5．胰岛自身免疫抗体测定阴性， C肽水平不低于0.3mg/L；
6．无其他腹部手术的禁忌症。
《中国糖尿病外科治疗专家指导意见》中2型糖尿病手术治疗的适应症为：
1．病人年龄≤65 岁；
2．病人2型糖尿病病程≤15 年；
【2型糖尿病的手术治疗】3．病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上， C 肽≥正常低限值的1/2 。同时，病人无严重的精神障碍、智力障碍；病人充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受；
4．由于国人的肥胖多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其他并发疾病的风险更高，因此当男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm 时，应更加积极地考虑手术治疗；
5．对于正常或超重且合并有2型糖尿病的病人（BMI<27.5），虽然目前的初步数据显示手术治疗在这部分人群也有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行进一步的临床随机对照研究及论证。

两个适应症虽有所不同，但都强调病程不能太长以及胰岛细胞功能的相对完整。由于2型糖尿病患者的胰岛细胞功能以每年20%的速度迅速下降，所以尽早手术对2型糖尿病的治疗有至关重要的意义。胰岛细胞功能丧失越多，手术治疗效果就会越差，一旦胰岛细胞功能丧失殆尽，手术将取不到任何作用。
手术有不同种方式。目前最常采用的手术方式是Roux-en-Y胃旁路手术（RYGBP）。2型糖尿病患者接受该手术治疗后血糖降至正常的比率可达82％～95％，且疗效可长期保持。其他还有调节胃束带术、改良简易型胃肠短路术、胆胰旷置术和十二指肠转位术、管状胃胃切除术、回肠转位术、十二指肠空肠旁路术和空肠旁路术等。
关于该类手术的机制还不是很清楚。目前主要有几种学说：
1.肠-胰岛素轴学说；
大多数学者认为手术对糖尿病的治疗作用是十二指肠和近端空肠被旷置后引起胃肠道激素分泌变化的结果。并由此产生的胰岛素分泌或敏感性的改变。在这方面有两种假说：前肠假说和后肠假说。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素合成和（或）释放的激素的分泌，从而促使胰岛素的合成和（或）释放，甚至增加了胰岛素的敏感性。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素合成和（或）释放的肠源性内分泌激素的合成和（或）释放，从而增加了胰岛素的合成和（或）释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性。
2.脂肪—胰岛素轴学说
脂肪组织中三油酸甘脂分解产生游离脂肪酸，过多的游离脂肪酸会抑制胰岛素的作用，使骨骼肌细胞对葡萄糖摄取率减低。脂肪组织还会产生多种蛋白质，影响胰岛素的作用。这些具生物功能且特异表现在脂肪细胞中的蛋白质统称为脂肪细胞激素，它们会降低细胞对胰岛素的敏感性，产生胰岛素抵抗。有的被证明可媒介中枢神经对采食的控制，具有促进葡萄糖利用及增进脂肪分解与脂肪酸氧化的功能。有的具有增进胰岛素敏感性的功能。
另外还有炎症介质学说、异常信号机制学说和食欲调节学说等。