盆腔炎性疾病与其后遗症及不孕不育

一、概念
(一)定义
盆腔炎性疾病(pelvic inflamm atory disease , PID)是妇女的最常见、最严重的感染性疾病，尤其是近年来发病率明显增加。美国疾病控制预防中心（CDC）定义指女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。河南省中医院中西医结合生殖中心·男科郑瑞君
（二）国内对盆腔炎的认识
以往《妇产科学》教材把盆腔炎症分为急性盆腔炎与慢性盆腔炎。国内教科书描述急性盆腔炎的表现为发病时下腹痛伴发热、阴道分泌物增多；查体下腹部压痛或有反跳痛及肌紧张；宫颈举痛, 宫体压痛，附件区压痛。对于慢性盆腔炎的描述则是全身炎症症状不明显，有时仅有低热、易感疲倦、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部痠痛；子宫一侧或两侧可触及呈条索状增粗的输卵管或片状增厚、压痛。第7 版《妇产科学》教材的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎,未再阐述慢性盆腔炎。
(三)国外对盆腔炎的认识
从定义上讲，盆腔炎是一种急性炎症过程，慢性盆腔炎这一概念的使用通常是不恰当的，所以慢性盆腔炎指的是急性过程的后遗症，也即是盆腔炎性疾病后遗症( sequelae of PID) 。盆腔炎患者的临床表现广泛，有临床症状明显的轻度到重度的患者，也有“无症状”或“非典型”盆腔炎患者。Wolner-Hanssen提出“无症状”“不典型”“隐性”盆腔炎的概念[1] 。这种盆腔炎并不是患者无症状或亚临床感染，只是这些妇女未察觉自身症状[2]，从而未就诊或未被诊断出盆腔炎。
（四）反复发作性PID
反复发作性PID目前被归类于PID后遗症。根据国外的一些文献报道及临床观察，我认为反复发作的盆腔炎也属于PID的范畴而不应归属于PID的后遗症。这是因为曾患过PID的女性再次发作的盆腔炎症, 病灶细菌培养结果显示, 实际是再次的盆腔感染。另外，STDs所致PID的女性在临床治疗后再次暴露于这些微生物的可能性很大，从而再次感染导致PID的发生。还有，延误治疗、不规范的治疗均可使病灶内的微生物造成潜伏感染，形成“无症状”的PID 。多项资料显示反复发作性的PID正是PID后遗症的重要原因。
（五）盆腔炎后遗症
盆腔炎患者短期后遗症有肝周围炎（菲-柯氏综合征）、输卵管卵巢脓肿及罕见的死亡。长期后遗症包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛。PID后遗症与PID是否能早期诊断及有效治疗有关，与“无症状”或“隐性”PID有关，更与PID的发作次数有关。国外文献报道有临床表现的PID症状发作2天内治疗的患者无一例发生不孕。另有报道症状发作3天以后治疗者较3天以内治疗者发生不孕症的概率高（19.7%：8.3%）。
综上所述，慢性盆腔炎的概念及诊断比较模糊, 国内以往诊断的慢性盆腔炎, 可能包括不典型或隐匿性PID及反复发作性PID, 也可能包括PID后遗症或两者兼而有之。如果继续延续国内对慢性盆腔炎的概念，可能会继续导致对一大部分PID的误诊及延误治疗，从而导致PID后遗症的发生。
二、病原学
PID是病原微生物由下生殖道上行感染至上生殖道所致，偶有经淋巴系统、血循环或邻近器官直接蔓延。从PID患者体内检出的微生物可分为两大类：内源性来自于寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见，约2/3的病例合并有厌氧菌感染；外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及解脲支原体、人型支原体、生殖支原体。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是引起PID的主要性传播微生物。生殖器支原体的致病作用还不清楚。