处理速度|JCO：儿童脑瘤放疗伤认知，考究剂量看这篇！剂量|记忆|海马|研究|患者|联想

髓母细胞瘤是儿童最常见的颅内恶性肿瘤，其恶性程度很高，治疗主要依靠最大程度的手术切除，并辅以术后的放疗和化疗[1]。
髓母细胞瘤较难全切，且易于通过脑脊液转移，因此术后的放疗对于降低肿瘤复发率，以及延长患者生存期至关重要。但脑部的放疗对正常神经系统的影响不容忽视，尤其是对于处在认知发育关键期的儿童，明确放疗对神经发育的影响，对于放疗方案的制定具有重要的意义[2] 。
近日，约翰霍普金斯大学Sahaja Acharya教授团队在《临床肿瘤学杂志》上发表重磅研究，证实了海马、胼胝体（CC）和额叶白质（WM）等脑亚结构所受放射剂量越高，其相应的远期神经认知功能所受影响越大[3] 。
这项研究为未来髓母细胞瘤治疗方案中亚结构区域放疗剂量的选择提供了参考依据，以更好地保护患儿的神经功能。

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论文首页截图
这个研究涉及的124位患者，来自于一项开展于圣裘德儿童研究医院的Ⅲ期临床研究（SJMB03）。所有患者均为经病理证实的髓母细胞瘤患者（首诊年龄为3-21周岁）。
其中， 84位未发生转移且肿瘤全切或近全切的低风险组患者接受了23.4 Gy的脑脊髓放疗，而40位发生转移或肿瘤次全切的高危组患者接受了36-39.6 Gy的脑脊髓放疗。
两组患者都接受了肿瘤局部55.8 Gy的增强放疗，直径大于0.5cm的转移肿瘤接受50.4-54 Gy的局部放疗，所有患者在放疗完成6周后进行均接受辅助化疗。同时，研究还纳入了82位年龄在6-25周岁的正常对照（患者及正常对照组的临床资料见图1）。

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图1 患者及正常对照组的临床资料
患者在基线时（手术切除后和放疗完成前）接受神经认知测试，并在此后每年完成一次测试，为期5年。
在这项研究中， Acharya团队选择了第三版Woodcock-Johnson认知能力测试中的相关项目，测评患者的记忆能力（包括联想记忆和工作记忆）和处理速度（包括感知速度和复合处理速度）。
总体来看，与健康对照组相比，患者在治疗后头两年中所有脑亚结构的年发育增长率都有所下降，联想记忆、工作记忆、复合处理速度和感知速度明显下降的患者分别为11人（13%）、18人（22%）、17人（18%）和24人（24%）。
研究人员比较了低风险组与高风险组在脑亚结构上所受放射剂量的差异，结果不出所料，高风险组患者相比于低风险组患者，海马、CC、WM所受放射剂量明显更高（图2）。

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图2 高风险组患者相比于低风险组患者，海马（图A）、CC（图B）、额叶WM（图C）所受放射剂量明显更高
紧接着，研究人员分别研究了海马所受放射剂量对患者记忆能力、CC和额叶WM所受放射剂量对患者处理速度的功能影响。
研究人员还进行了单因素分析，发现后颅窝综合征（PFS）与联想记忆能力显著相关，因此研究人员分别构建了有PFS和无PFS患者的多因素模型。在没有PFS的患者（n=99）中，在考虑了其他重要变量（如年龄和性别）后，海马处平均照射剂量（Dmean）的增加与联想记忆能力的下降显著相关（图3）；而在有PFS的患者中，没有发现临床变量或放射剂量与联想记忆变化趋势相关。