心肌|心衰防治竟有这么多“陷阱”！专家教你如何避免陷阱|误区|利钠|容量|患者|心衰

近日，由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训课程第九期，特邀河南省人民医院心脏中心原芳教授以《浅谈心衰防治的十个误区》为主题，就心衰防治中的常见问题进行分享和讲解，以帮助临床医生避免落入心衰诊治的“陷阱” 。
误区一：射血分数正常就不是心衰
射血分数是评价心脏功能的一个有效指标，即EF值。正常人心功能的EF值通常大于50% ，如果是心功能衰竭的患者， EF值往往小于50% 。然而，临床上不能单纯通过EF值的正常与否就判定心衰。原芳强调，心衰是综合的临床诊断，不是简单的实验室和影像学诊断。临床上通常把心衰的体征作为诊断的第一位；然后根据EF值确定心衰的类型；同时要看生物标志物的指标，利钠肽升高是心衰必不可少的诊断依据；最后进行影像学诊断，观察是否出现结构异常或者舒张功能异常。舒张功能正常即射血分数正常，但结构异常也可能被诊断为心衰。
误区二：BNP/NT-proBNP升高就是心衰
BNP又被称为脑利钠肽， NT-proBNP即B型氨基端利钠肽原。目前BNP/NT-proBNP主要应用于心衰的诊断、鉴别诊断及预后分析。但要注意的是， BNP/NT-proBNP升高不一定是心衰。心血管疾病中如心肌病变、心律失常、心包疾病、先天性心脏病和非心血管疾病如急性呼吸窘迫综合征、甲亢、肝功能异常等因素都可能导致BNP/NT-proBNP升高。
BNP/NT-proBNP升高可作为排除和诊断急慢性心衰的切点，以及评估急慢性心衰患者的严重程度、治疗效果及预后判断的关键指标。总的来说， BNP/NT-proBNP升高的急性价值＞慢性价值，排除价值＞诊断价值。此外，非心源性的BNP/NT-proBNP升高提示患者预后不佳。
误区三：NYHA II级较 “稳定”
NYHA分级是按照诱发心力衰竭症状的活动程度，将心功能的受损状况分为四级。 Ⅱ级是指心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。既往认为NYHA II级患者为心衰的低危患者。近年来研究发现， NYHA II级的患者其实并不稳定，这主要体现在两个方面：首先，此类患者容易发生猝死，其中40%死于心源性猝死（SCD）；其次， NYHA II级患者往往有存活易损心肌，不及时治疗，存活心肌会慢慢消失，易损心肌则逐渐发展，逐步加重心衰进展。因此，对于NYHA II级的患者，应抓住这一黄金时期优化治疗，延缓心衰的发展。
误区四：心衰冠脉造影正常就是特发性扩张型心肌病
扩张型心肌病的继发病因非常多，包括内分泌、神经肌肉疾病等。对于冠脉造影正常的扩张型心肌病患者，需要注意排除是否有可抑制心衰进展的可逆相关因素，如围产期、酒精性、高血压性等。此外，甲状腺功能异常均会导致心功能异常，因此遇到新发心衰患者，还应常规检查甲状腺功能，避免漏诊甲亢性心脏病。
误区五：心衰都是容量负荷过重
充血性心衰的发生机制包括容量负荷过重、容量分布异常或二者重叠三方面。研究表示， 50%的急性心衰患者入院前体重增加＜2 kg ， 34%的慢性心衰是等容量或低容量负荷。因此，心衰不都是容量负荷过重。
误区六：心衰患者限盐限水一视同仁
不论是轻中度心衰患者还是重度心衰患者，都需要限水；而对于轻度或者稳定期的心衰患者，不主张限盐。
重度的心衰患者每天摄入水量不要超过1500-2000 ml ，尤其是对合并低钠血症的患者来说，更要限制水的摄入；而对于轻、中度的患者，可以根据患者体重限制水的摄入量，如每天30 ml/kg ，超过85 kg的患者则每天35 ml/kg 。