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放疗是乳腺癌治疗的重要组成部分 ， 可以降低保乳手术及高危的乳房切除术的复发率 ， 延长术后生存时间 。 本文总结了乳腺癌常见类型的放疗方案 ， 以供临床参考 。
一、保乳手术后放疗
对于接受保乳手术的乳腺癌患者原则上术后均要接受放疗 。 保乳术后放疗应该在完成所有辅助化疗后进行 。 如果无辅助化疗指征 ， 建议在术后8周内开始放疗 ， 对于低危乳腺导管内原位癌 ， 可推迟至12周内开始 。
加速部分乳腺照射放疗：是指保乳手术后 ， 仅照射肿瘤及周边2cm以内的乳腺组织 ， 同时增加单次照射分割剂量和频次 。 相比于传统方法 ， 可以减轻急性反应 ， 更好的保护心、肺等重要器官 ， 同时可以缩短放疗疗程 。
保乳术后全乳和/或瘤床补量放疗：全乳放疗适用于N0和无高危因素的N1患者 ， 可以采用常规分割放疗和大分割放疗模式 。 常规分割放疗单次照射剂量为1.8~2.0Gy， 总量为45~50Gy 4. 5~5.0周完成 。 大分割放疗的分割剂量方案是40 Gy分15次或42. 56 Gy分16次 。
瘤床补量可进一步减少高危患者的局部复发 。 补量虽不能改善生存 ， 但可降低保乳术后患者的局部复发率及乳房切除率 。 适用人群为：
- 浸润性乳腺癌：年龄低于50岁 ， 或51岁至70岁、高级别 ， 或切缘阳性；
- 低危乳腺导管内原位癌：年龄低于50岁 ， 或高级别 ， 或切缘边距在2mm以内 ， 或阳性切缘 。
无新辅助化疗乳房切除术后放疗：可以降低局部区域复发率和死亡率 。 照射范围为胸壁和锁骨上淋巴引流区 。 对于pT3N0期患者 ， 无高危因素时可以考虑单纯胸壁照射 。 照射剂量推荐为50 Gy分25次 ， 5周完成 。
新辅助化疗后改良根治术后放疗：新辅助化疗后的辅助放疗决策尚无Ⅲ期随机对照临床试验结果可以参考 。 指南推荐照射范围、剂量及分割模式和未接受新辅助治疗的改良根治术后放疗基本相同 。
三、乳腺重建后放疗
研究已经证实 ， 自体重建组织可以很好地耐受放疗 ， 放疗不会增加自体重建患者的并发症风险 。 但是 ， 由于放疗后可能会导致自体植入物组织萎缩 ， 因此可以在手术时将重建乳房体积设计略大于对侧乳腺 。
对于假体重建来说 ， 放疗会增加假体包膜孪缩风险 。 在永久假体植入之前放疗的患者 ， 为提高重建成功率 ， 放疗定位前要进行扩张器注水来保证充分的组织扩张 。 放疗范围为同侧胸壁和区域淋巴引流区 ， 剂量采用常规分割50Gy分25次 ， 5周完成 。
四、不可手术切除的局部晚期乳腺癌放疗
术前可先进行放疗 。 放疗的照射范围包括全乳腺加淋巴引流区 。 放疗剂量为45~50Gy ， 常规分割 。 放疗后4~6周手术 。
对于不可切除的肿瘤 ， 可以试行术前放疗后评估 ， 如果评估确实无法手术 ， 可以对残留病灶追加剂量10~25Gy ， 尽可能增加局部控制概率 。
对于体弱和拒绝手术的患者 ， 可直接给予全乳加淋巴引流区照射合并瘤床补量 ， 或单纯肿瘤局部姑息放疗 。 皮肤受侵乳腺癌患者放疗时 ， 应提高皮肤及皮下区的照射量 ， 可每日或隔日用填充物 。
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