治疗|脑静脉窦血栓形成预后评估的影像学研究进展灌注|静脉|成像|血栓|预后|评估

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脑静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis ， CVST)是一种少见但并发症较严重的颅内静脉系统疾病[1, 2] ，发病率为3～4/100万[3] ，多见于50岁以下人群，包括口服避孕药的女性、孕妇等，男女比例约为2∶3[4] ，多以亚急性起病[5] 。 CVST病因复杂，并且临床表现多无特异性，尽管多种影像学检查的联合应用使其早期确诊率有所提高，但在治疗方式的选择及预后管理方面并无明显改善，仍有约12%的患者预后较差[6]；此外，抗凝、静脉溶栓、血管内介入等多种治疗手段的出现，使个体化治疗成为临床急需解决的难题，研究表明多种影像学检查可以评估脑实质病变、再通及侧支循环[2,4,6, 7, 8] ，为临床精准治疗及预后管理提供帮助。
目前国内外关于CVST的影像学研究主要集中在对疾病的诊断方面，而通过影像学检查评估CVST预后的相关研究较少。因此，本文对此进行综述。
1 CVST预后的影响因素
国际脑静脉/静脉窦血栓试验(international study on cerebral venous and dural sinuses thrombosis ， ISCVT)[9]对624例患者的研究表明深静脉血栓形成、颅内出血[10]、新病灶形成或旧病灶的恶化等是CVST预后不良的因素；Kowoll等[11]提出脑实质病变产生的占位效应是CVST预后不良的主要危险因素；Farrag等[12]对21例患者的前瞻性研究提出静脉窦血栓的再通程度及侧支循环越差，患者头痛的比例越高，持续的时间越长，发作的次数越多；Rezoagli等[6]对508例患者的回顾性研究发现大部分患者在最初几个月内即发生再通，且部分或完全再通与良好的预后独立相关。因此，笔者认为脑实质病变、再通及侧支形成与CVST的预后相关，且这些征象均可通过影像学检查进行诊断及评估。
2 CVST预后的影像学评估
2013年CVST诊治中国专家共识提出：①内科治疗后病程持续进展或有血栓扩大迹象、临床症状提示复发的CVST患者，应早期随访并行CT静脉成像(CT venography ， CTV)或磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venography ， MRV)检查(I类， C级证据)；②病情稳定的CVST患者，应在确诊3～6个月后复查CTV或MRV ，以评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况(Ⅱa类， C级证据)[13] 。近期研究发现，扩散加权成像(diffusion-weighted imaging ， DWI)和磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging ， SWI)也可用于CVST的随访及预后评估[3,14, 15, 16] 。笔者将从以下几个方面阐述影像学检查在CVST预后评估中的应用。
2.1 脑实质病变
CVST继发的脑实质病变包括脑水肿、静脉性脑梗死及脑出血。一方面颅内静脉压力升高，引流的侧支通路不足导致脑组织水肿；如果静脉压力持续升高则会进一步加重脑组织水肿，脑灌注继续减少，最终发展为静脉性脑梗死。另一方面静脉压力增高，静脉瘀滞，血脑屏障破坏，红细胞渗出形成瘀点状出血，最终可发展为颅内出血。如果在脑水肿或颅内出血之前建立充分的侧支通路或发生再通，则脑实质病变可能部分或完全恢复[17] 。
2.1.1 CT
CT对CVST脑实质病变的检出可分为三类：①静脉性脑梗死：见于10%～50%的患者，包括出血性(多灶出血、硬膜下及蛛网膜下腔出血等)及非出血性静脉脑梗死。脑深静脉系统血栓形成常导致双侧丘脑非出血性梗死。 ②弥漫性脑肿胀及裂隙样脑室：特异性不高，常继发于静脉瘀滞，平扫CT表现为脑实质弥漫分布的低密度，可伴有占位效应，导致脑室变小。 ③局灶状强化：是CT增强扫描的常见征象之一，提示梗死灶的异常灌注[18] 。 CT对颅内出血显示敏感，但对梗死及水肿的显示均无MRI敏感。