治疗|脑静脉窦血栓形成预后评估的影像学研究进展( 三 ) 灌注|静脉|成像|血栓|预后|评估

Yang等[30]提出MRBTI可用于预测CVST的再通及预后情况，急性期CVST更易实现完全再通，预后较好。因为血栓成分是决定机械取栓及再通成功与否的重要因素，急性期血栓主要由红细胞组成，更易破裂并完全再通，而富含胶原蛋白和纤维蛋白的亚急性期或慢性期血栓质地变硬，较难再通，预后较差。因此MRBTI有望成为CVST筛查、监测血栓进程及预后随访的一线成像方法。
2.2 再通
2.2.1 再通的影像学评估
Qureshi等[31]利用MRV将闭塞窦腔的再通情况分为三级，一级：一个或多个闭塞静脉窦部分再通，血流增加或分支形成；二级：一个静脉窦完全再通，但另一静脉窦持续闭塞(A：无残留血流， B：非闭塞性血流)；三级：所有闭塞静脉窦完全再通。 MRV显示伴有多个窦道和侧支血管的不规则静脉窦，是不完全再通的特征，而完全再通更常发生于抗凝治疗后的上矢状窦和直窦血栓形成[32] 。
2.2.2 再通对预后的影响
Rezoagli等[6]对508例患者的回顾性研究发现28 d至3年的再通率为74.3%～81.0% ，提出绝大多数CVST患者在最初几个月内可部分或完全再通，并且再通是预后良好的独立预测因素。 Krají?ková等[7]也发现92%的CVST患者在随访3～4个月后部分或完全再通，证实了此前研究的结论，即部分或完全再通发生在前3个月[33] ，此后再通率并未进一步提高[34] 。 Arauz等[35]评估CVST患者不同随访时间的预后情况，提出闭塞窦腔的再通与患者预后相关。因此，笔者认为CVST在发病早期阶段有很高的再通率，而再通率与预后相关，完全再通的患者预后较好，利用MRV判断闭塞静脉或静脉窦的再通情况有助于CVST患者的预后评估。
2.3 侧支循环
2.3.1 侧支循环的影像学评估
CVST后静脉侧支通路的建立与患者症状恢复及远期预后密切相关。 Sato等[14]提出静脉侧支循环量表，即利用CTV、MRV及造影技术，对受累脑区的静脉引流情况评分，分别为：0分：CVST累及的脑区没有静脉引流；1分：CVST累及的脑区可见引流静脉，但引流静脉未与静脉窦相连；2分：CVST累及的脑区可见引流静脉，且引流静脉与静脉窦相连。评分越高，静脉系统代偿及维持静脉压稳定的能力越强。
2.3.2 侧支形成对预后的影响
马蜜等[36]提出侧支循环分级越低的CVST患者，出现继发性脑实质病变的比例越高，症状恢复时间越长，提示早期使用更敏感的脑成像技术，例如CTP或ASL-PWI可能发现某些细微、可逆的病理变化，特别是常规扫描序列未显示异常而ASL提示低灌注的CVST患者，可能处于侧支代偿不足、组织缺血的早期阶段，尽早干预治疗可以逆转细胞损伤，改善患者预后。 Farrag等[12]应用CTV或MRV对21例CVST患者随访1～12个月，发现38%的患者存在静脉侧支形成，在未行闭塞再通治疗的患者中，侧支循环越差，头痛发作的可能越大，持续的时间越长，发作频率越高，提示有侧支形成的患者临床症状恢复较好。前文提到再通多发生于CVST的前几个月，由此可以推测在后期症状恢复的过程中，侧支循环起到了重要作用，但侧支形成是否为CVST预后的独立预测因素仍需要进一步研究。此外，研究证明深静脉系统血栓形成是预后不良的影响因素[9] ，笔者推测可能是由于深静脉系统不易与其他静脉形成侧支，导致血栓形成后静脉瘀滞，静脉压升高并且无法通过其他通路代偿。
3 CVST治疗方式的选择
目前CVST的一线治疗是静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素，但部分患者接受长期抗凝治疗后出现多发性CVST或静脉窦节段性狭窄，预后较差[37] 。血管内治疗通过更积极的干预手段救治危重CVST患者。近年来随着治疗技术的发展， CVST的个体化治疗成为临床所面临的一个难题，利用影像学检查对脑实质病变、再通及侧支循环进行评估，为临床的精准治疗提供了帮助。