l细思极恐的麻醉意外事件之局麻药的全身毒性

局麻药的全身毒性（Local anesthetic systemic toxicity）
局部麻醉药（LA）常用于麻醉科、外科、急诊科、牙科等。常有错误观念认为LA没有副作用或没有毒性。但是任何LA不管以何种方式给药，均有可能发生LAST这一并发症。LAST主要影响中枢神经系统(central nervous system, CNS)和心血管(cardiovascular, CV)系统，甚至可致死。
LAST的发生率
据报道，区域麻醉相关严重LAST事件(即癫痫发作或心搏骤停)的发生率非常低。自20世纪80年代初以来，严重LAST事件已显著减少，可能由于对LAST的认识提高及在临床实践中常规结合了预防措施。
★ 一项回顾性分析针对单机构、纳入2009-2014年约80,600例外周神经阻滞病例，报道有3例LAST导致的癫痫发作(0.04‰)，没有发生心搏骤停。
★ 一项回顾性研究，调取了多个医疗中心2008-2012年约25,300例外周神经阻滞的数据。轻度和严重LAST事件的总发生率是0.87‰，8例患者(0.31‰)发生了严重LAST事件，包括7例严重CNS事件(即癫痫发作或意识丧失)和1例心搏骤停。超声引导(ultrasound guidance, USG)降低了LAST的风险(轻度和重度LAST事件的OR为0.36)。
轻度LAST事件(如，耳鸣、口周麻木、口中金属味)的发生率可能远高于严重事件，但前者易被忽视而无报道。
各种局麻药毒性的差异
在毒性血浆水平时所有LA均可导致LAST。然而，各种LA的心脏毒性及CNS毒性与心脏毒性之间的关系不同。
心脏毒性与神经阻滞的麻醉效价相关；越强效的LA，心脏毒性也越强，如依替卡因和布比卡因的心脏毒性就比利多卡因更强。
酰胺类局麻药
★ 罗哌卡因和左布比卡因几乎都是纯S型异构体，因此与布比卡因相比，它们的心脏毒性略低，导致的CNS症状更少。
★ 使用罗哌卡因和左布比卡因可能有助于降低心脏毒性，但仍有可能发生LAST，特别是剂量较大时。
★ LA可能有特定的心脏影响；利多卡因和甲哌卡因主要影响心脏收缩力，而布比卡因和罗哌卡因则更容易引起心律失常。
酯类局麻药
★ 氯普鲁卡因是短效的酯类LA，通过血浆胆碱酯酶代谢，可用于硬膜外麻醉和外周神经阻滞。该药在血浆中的半衰期极短，所以若意外注射入血管或发生全身性吸收，其安全性也相对较高。
★ 若患者有假性胆碱酯酶缺乏或接受抗胆碱酯酶药(如用于重症肌无力的吡斯的明)，则氯普鲁卡因的血浆半衰期可能延长，因此推测此类患者有发生较长时间LAST事件的风险。
给药途径
LA经任何途径给药后均可发生LAST。
区域麻醉
★ 已报道的LAST病例大多发生在将LA意外注射入静脉后。
★ 给予LA部位引起的全身性吸收也会达到毒性血药浓度，并可导致延迟、逐渐的症状和体征发作。
★ 持续输注LA行区域麻醉也可导致LAST，机制是导管中的药物进入血管或全身性吸收，LAST可在初次置管后的数小时或数日发作。
★ 在极少数情况下，在行颈部神经阻滞时误将低剂量LA注入动脉也可导致LAST，如肌间沟臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞或星状神经节阻滞时。
这种情况下，通常出现癫痫发作、但无心血管症状，并且通常会迅速消退。
表面麻醉
★ LA用于表面麻醉时也可发生LAST，尤其当在黏膜表面反复涂抹或使用大剂量时。用于口咽部表面麻醉的利多卡因可通过黏膜吸收，或当吞咽后通过胃肠道吸收。
★ 已有多项病例报告介绍，经口使用大剂量利多卡因胶浆出现了癫痫发作和心搏骤停，包括成人和儿童。也有报道介绍儿童误食含其他LA的制剂后发生LAST，如含辛可卡因的表面镇痛药。
★ 已检测到行支气管镜检查使用利多卡因表面麻醉导致血药浓度较高，有心搏骤停的病例报告。