l细思极恐的麻醉意外事件之局麻药的全身毒性( 二 )

★ 在皮肤涂抹LA行表面麻醉也可导致血药浓度较高和毒性。
LAST的风险因素
LAST的危险因素包括升高血浆游离药物浓度或增加LA敏感性的患者因素。阻滞部位血管丰富可增加LA全身吸收，与注射的药物或剂量无关。除了与体重相关的总剂量以外，这些患者和操作因素可显著影响成人的血药浓度，从而增加毒性反应的风险。
患者危险因素
★ 婴幼儿及老年人。
★ 终末器官功能障碍：心脏病、肾功能不全、肝脏疾病。
★ 妊娠。
★ 代谢紊乱如酸中毒、缺氧、高碳酸血症都可增加毒性反应的风险。
★ 肉碱缺乏也会增加LA的心脏毒性风险，尤其是布比卡因。
阻滞部位
★ 在血管丰富的部位注射LA可增加药物直接注入血管内和全身吸收的风险。操作部位主要针对血管丰富区域的区域麻醉包括：(按风险从高到低排列)肋间神经阻滞、骶管和硬膜外麻醉、腹壁筋膜间平面阻滞、腰大肌间沟阻滞、坐骨神经阻滞，以及颈丛和臂丛神经阻滞。
★ 若阻滞需要使用大体积和大剂量LA，可增加LA全身吸收的风险。
LAST的临床表现
始发情况
LAST临床表现在患者间的差异较大，使用LA后无论何时出现生理变化，均应考虑可能为LAST。文献中的经典描述是，LAST发生在注射LA后不久，先后出现CNS兴奋、CNS抑制、心血管系统兴奋，在极端情况下还会出现心血管系统抑制和心搏骤停。
一项回顾性研究纳入2014-2016年报告的47例LAST病例，发现约43%的病例在LA注射后>10分钟发作，约23%在>60分钟后发作。婴儿发生LAST最常由阴茎神经阻滞导致(在报道病例中占23%)。
毒性症状的表现和进展速度取决于全身吸收的路径、LA的血浆水平、浓度上升的速度，以及不同LA的具体特性。
对中枢神经系统的影响
脑部血液中LA浓度上升，最初阻断皮质抑制通路，因此可能先导致兴奋性症状和体征，包括口周麻木、口中金属味、精神状态变化或焦虑、视觉变化、肌肉颤搐，以及最后出现癫痫发作。
血管内注入小剂量LA(如，在硬膜外试验剂量后，或在外周神经阻滞时追加LA剂量后)或在注射较大剂量后早期，发生的这些毒性反应可能更轻微。一旦出现这些症状和体征，医生应立即停止注射LA，并做好准备以应对发展为更严重的CNS和/或心血管事件。

文章插图

▲中枢神经系统的表现分布
血液LA浓度持续升高，进而导致广泛性CNS抑制，可引起嗜睡、昏迷和呼吸抑制。
对心血管的影响
【 l细思极恐的麻醉意外事件之局麻药的全身毒性】在LAST过程中，CV症状和体征虽然可单独出现，但通常发生在CNS症状之后，或与之一起出现。
最初的交感神经兴奋可导致心动过速和高血压。但研究通常描述的生命体征最初变化是心动过缓和低血压。CV毒性反应可进展为室性心律失常和/或心搏停止。

文章插图

▲心血管的表现分布
LA全身吸收产生的CV影响比较复杂且为多因素，尚未完全阐明。在实验室研究中，LA可阻断钠、钙、钾通道，进而导致传导障碍、心肌收缩力受损，以及失去血管张力。
LAST的预防
局麻药剂量
给予的LA总量应为实现理想阻滞程度和持续时间所需的最低剂量。
在现有各种资料中，最大允许剂量是无证据支持的粗略指导，没有考虑到LA的给药部位或方法，也没有考虑到使LA毒性风险增高的患者因素。
使用推荐范围内的剂量亦可发生全身毒性反应，而使用超过推荐量上限的剂量后也可能不会发生毒性反应。