剖宫产|重度子痫前期并HELLP综合征剖宫产麻醉一例( 三 ) 水平|综合征|umol|病例|血压|血

3．血管收缩与舒张因子平衡被打乱，引起全身小动脉痉挛，使小动脉管腔狭窄、外周血管阻力增加，可致妊娠期高血压疾病患者脑、心、眼、肝、肾等重要器官的损害。如：脑水肿、脑出血或精神状态改变；心脏前后负荷加重及冠状小动脉痉挛导致心功能不全；视网膜小动脉痉挛致视网膜水肿和脱落；肝损害导致溶血，肝酶升高，血小板减少的HELLP综合征；肾小动脉痉挛及肾小管微血栓栓塞，可使肾小球缺血，肾小球滤过率下降而引发急性肾功能不全；子宫内血管阻力增加，导致子宫血流量减少，胎儿缺血缺氧发育迟缓，严重时可发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥等。
HELLP综合征麻醉管理要点有哪些？
HELLP综合征患者麻醉管理和重度子痫前期类似，麻醉方式选择如果时间允许，无禁忌症首选椎管内麻醉，一可以避免全身麻醉，困难气道和反流误吸的风险，二应激相关的激素可稳定甚至下降。对于一个经验丰富的产科麻醉医生，联合血管升压药物的使用，硬膜外麻醉，蛛网膜下腔麻醉或两者联合麻醉都可以选择。全麻和快速诱导的风险主要有反射性的心动过速和严重高血压，困难气道和反流误吸，提前使用阿片药物如瑞芬太尼可逆转插管带来的高血压反应，但是可能增加新生儿呼吸抑制和需要复苏的几率，可预防性使用少量降压药物阻断这一高血压反应，术中还应注意硫酸镁的使用可能导致肌松药物的作用延长。
循环管理：既应该避免体循环压力过高引起的心脏后负荷过重导致的心衰，肺水肿或脑血管意外，还应该避免麻醉后低血压引起胎盘或其他脏器的灌注不足，常用的降压药物有拉贝洛尔，尼卡地平，酚妥拉明，硝酸甘油等，升压药物有麻黄碱，去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等。需要限制补液量以避免肺水肿，除非有严重的液体丢失通常不推荐扩容治疗。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。但是出现少尿时，如果合并血肌酐水平升高可联合利尿剂谨慎补液，当出血量增多时，应积极补液和血制品，注意如果术前使用硫酸镁，可能引起宫缩乏力，此时要密切关注宫缩和出血量。
HELLP综合征患者麻醉管理和重度子痫前期主要区别是凝血条件可能迅速恶化，几小时内血小板可迅速降低，并可能发生胎盘早剥。在实施椎管内麻醉前必须进行凝血功能检查，如果血小板计数在80*109/L以上，且APTT和PT及纤维蛋白原水平均正常，可考虑进行椎管内麻醉，如选择硬膜外置管，需考虑术后凝血功能和血小板恢复再拔除硬膜外导管，多数患者在分娩后48h实验室检查恢复正常，但是要密切关注是否出现硬膜外出血的体征，血小板在低于50*109/L时，应输注血小板，这些患者选择全麻更加安全。合并胎盘早剥时，剥离程度越重，越容易发生消耗性凝血障碍-低纤维蛋白原血症，此时输注冷沉淀反应最好，因为冷沉淀有丰富的纤维蛋白原。此外， HELLP综合征患者有合并肝包膜下血肿的可能，临床体征与膈神经相似，需通过超声,MRI或CT确诊，需要考虑到此类患者可能发生肝包膜下血肿破裂的情况（自发性或不当按压娩出胎儿时），这时需要快速评估，额外的静脉通路和大输血方案。
声明：本病案来自作者所在单位的临床实践，仅供医学参考。
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