糖尿病管理新共识出炉：二甲双胍地位降低，优选2类药保护心肾

近日，在刚刚结束的美国糖尿病协会科学会议中，重磅发布了2022版的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（草案）》，虽然只是草案，但其中基于近年来糖尿病控制药物的临床研究数据，提出了更新的糖尿病药物治疗路径，却是值得我们学习借鉴的。今天的这篇科普文章，结合该共识中的几个新的知识点，以及药物管理路径的变化，来为大家介绍下糖尿病患者，如何合理选择降糖药物的那些事儿。

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新共识：2型糖尿病情况不同，治疗目标分为2种情况
在此次发布的新共识草案中，在药物治疗路径推荐方面，结合不同情况的糖尿病人群，提出了不同的治疗目标，也提出了不同的用药方案。
人群1：糖尿病合并高危心血管，肾脏疾病风险的人群，治疗目标是降低心肾不良事件风险。
人群2：未合并心肾高风险的2型糖尿病患者，应该以“降低并维持血糖以及体重”为治疗目标。
简单解读一下这两个治疗目标，很多糖尿病患者，特别是一些年龄较大，合并肥胖，高血压甚至是已经出现心血管疾病的人，糖尿病肾病的患者，都属于第一类人群，这类人群本身是已经有心肾疾病的人群，或者是虽然还没有心肾疾病，但属于高危风险的人群，这种情况的糖尿病控制，如果只考虑把血糖控制好，以现在的共识观点来看，就还远远不够，应该优选那些能够加强血糖控制，同时还有明确心肾保护作用的药物来进行心肾保护，降低出现心血管疾病、糖尿病肾病并发症的风险。

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而第二类治疗目标人群，主要是指一些新发糖尿病患者，年龄较轻，没有其他的合并心肾风险因素，这种情况下，糖尿病管理的主要目标就应该基于降低体重，积极控制血糖，对于这类患者，应该更严格地设立血糖控制目标，并积极做好维持。对于大多数有超重问题的2型糖尿病患者，还应该注意体重管理，把减重和血糖控制放在同等重要的位置上。
两种不同治疗目标，糖尿病治疗用药选择也不同
针对两种不同的治疗目标人群，新共识中也给出了不同的药物路径选择。简单来为大家介绍下新共识中针对两种不同目标提出的糖尿病药物选择推荐。

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对于2型糖尿病合并心肾高风险人群，新指南共识中主要推荐的首选药物已经不是二甲双胍，而是近年来在临床上显示出明确心肾获益的两类药物， GLP1受体激动剂类药物和SGLT2抑制剂类药物。前一类药物是通过注射给药的降糖药，主要代表药物有度拉糖肽，艾塞那肽，利拉鲁肽、司格美鲁肽等都属于此类；而第二类药物则包括恩格列净，卡格列净，达格列净等多种口服降糖药。
从作用机理上来说， GLP-1受体激动剂类药物主要通过激活相关受体，以葡萄糖依赖的方式来刺激胰岛素分泌，从而达到加强血糖控制的作用，目前有每天注射一次的药物，还有不少周制剂药物，达到提高了用药的便捷性和依从性。达格列净等SGLT2抑制剂类药物是一类口服降糖药，这类药物的降糖机理，主要是通过抑制肾脏的SGLT2受体，从而降低肾糖阈，通过增加尿糖排泄的方式来加强血糖控制。

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对比这两类药物，除了给药方式的差异以外，在降糖作用方面， GLP-1受体激动剂类的降糖效果要更强（“高到非常高”），而SGLT2抑制剂类药物的降糖效果属于“中到高效” 。除了降糖以外，对于2型糖尿病患者，这两个药物都有减重的健康获益， GLP-1受体激动剂的减重作用更为显著。而在心肾保护作用方面， SGLT2能够降低心血管疾病风险，也有一定的肾脏保护作用，而GLP-1受体激动剂的主要作用则是在降低心血管风险方面。