晚期胃癌做手术？生与死的选择—抗癌管家( 二 )

我在会诊，读片子，讲解我判断依据的时候，家属走了进来，在我背后听我判断的依据，喜出望外。但此时，会诊医生还未来得及告诉我患者正在经历白细胞升高，有不明来源感染可能。
不过不论感染与否，这名胃癌患者，正在经历严重的上消化道大出血，现在已经没有更好的办法，唯有手术一搏。好在患者和家属都比较坚定。既然都有往生的方向努力，那作为医生，唯有加倍努力。
于是转至我科，转来的时候，助手小心翼翼地提醒我，患者存在严重感染，而且高热。血色素只有7克，这些都是手术禁忌。的确，严重感染的患者还要接受一个大手术，无论如何都是风险极大。于是我们分析了感染问题，无咳嗽咳痰，胸部CT基本正常，尿色清，无尿频尿急。在排除了主要感染原因，那么需要重点考虑我科情况。我的判断是胃癌破裂穿孔，穿孔部位位于大网膜囊，因此比较局限，没有引起严重腹腔感染，没有腹膜炎体征。但是腹部查体，左上腹象限基本上就是一个巨大的肿块。会诊查体后，我还同助手及会诊科医生说到，胃癌这么巨大的腹部肿块，现在已经比较少见了。原因是胃镜的普及。而在30年前，我这浙江第二医院学习的时候，胃癌基本上都是以腹部肿块为第一发现，诊断也基本上依靠钡餐拍片。
于是仍旧决定手术，但在手术前希望能够输血到一定水平，将手术并发症及手术风险的不利因素能减少一个是一个，因为考虑到可能与结肠有关，所以尽可能做肠道准备，选择特别温和的方法，同时在术前再进行一次经肛灌肠。但是没想到好不容易输血到8.8克，隔天术前查血常规，血色素又降到6克。但箭在弦上，必须要发，于是按原计划进行。
以下部分，仅供专业人士了解和讨论。我把手术思路和最终的入路写下来，一方面也是经验总结，也给可以给助手一个比较明确的思考方式，因为的确是，经过这一场手术，基本上左上腹部的解剖就很清楚了。

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昨日忙了一天，晚上还见到了两位著名的医学专家，非常荣幸。
连续两天术后观察患者都比较稳定，引流液已经降到个位数。昨日尿量比较多，查房时候顺道讲解了中枢性尿崩症。
继续回忆一下手术探查和手术入路。
先在上腹部做了一个10cm左右的小切口，探查食道周围光滑，肿块没有累及。十二指肠球部活动度好，肿块没有累及，但是十二指肠扩张比较明显，提示远端有可能有梗阻。胃体肿块累及胃窦和胃底，整个肿块约20cm—30cm大小，质地坚硬。胃体前壁大弯侧侵出，白色不规则。横结肠与胃境界不清。胃小弯侧及肝门部触及肿大淋巴结，质地硬。此时仍不能确定病灶能否切除，从提起胃肿瘤，整个左上腹脏器包括胃和横结肠都被提起，胃、横结肠系膜形成团块，似乎把胰腺在包绕在其中，似乎病灶不可切除。但需要探查胃与胰腺的关系才能明确。为了进一步探查，决定扩大切口，向上达剑突，向下延至脐下5cm左右。放置切口保护套。
按照常规手术路径，在横结肠表面切断胃结肠韧带，进入胃后间隙。但是从右侧胃结肠韧带在横结肠系膜附着处切开向左切断，游离5cm后，确定胃肿瘤已经累及结肠，无法通过该路径进入胃后间隙，无法找到胰腺颈及体部。遂决定跨过累及的横结肠，直接在左侧探查胰腺尾部。打开降结肠侧腹膜，向上追踪到脾曲，游离脾曲结肠，提起脾曲结肠后显露脾曲和左侧横结肠系膜，在左横结肠表面打开胃结肠韧带，找到胃网膜左静脉，根部结扎切断。继续向上内侧，找到胃网膜左动脉自脾动脉发出处，结扎切断。游离脾脏两极，显露脾门血管，找到脾动脉，向右侧进行游离（常规都是从胃左动脉向左侧游离脾动脉），同时打开胰腺体尾部包膜，显示胰腺体尾部未受肿瘤累及，直达胃冠状静脉处第7、8、9组淋巴结肿大融合成鸡蛋状。