晚期胃癌做手术？生与死的选择—抗癌管家( 三 )

回到右侧，行coche切口，游离十二指肠降部及球部下缘，沿胃结肠韧带右侧找到胃网膜右静脉汇入处予以结扎切断。在其后方找到胃网膜右动脉，在胰腺表面予以结扎切断，向右为胃肿块与横结肠关系紧密，无法分离。遂决定在十二指肠上缘，沿肝十二指肠韧带，清扫第12a组淋巴结，结扎胃右动脉，向左游离，即被肿大的7、8、9组淋巴结阻挡，无法进入胃小弯与胰腺的间隙。遂沿门静脉12p表面，向浅表处沿肝脏切断肝胃韧带，并向左向上游离直达膈顶食道右侧缘，在门静脉表面水平，向上继续游离小网膜囊后壁，直达胃小弯，与浅层会师，完整游离胃小网膜囊。
明确胃肿物累及横结肠，能否切除最关键是需探明肿块是否累及胰头胰颈部，以确定切除范围。遂决定从肝总动脉肿大淋巴结下方，切开进入胰腺上缘，与胰体尾之胰腺上缘会师后向右下方继续打开胰腺被膜，一直游离到胰腺下缘，找到肠系膜上静脉，清扫14组淋巴结，并最终确定可手术切除。沿之前胃网膜右静脉结扎处提起，向胰腺下方找到Henle干，在其汇入肠系膜上静脉处予以结扎切断，游离并行的结肠中动脉。确定可以行扩大胃癌根治术，切除范围为全胃及横结肠。
决定先断结肠，游离结肠肝曲，确定横结肠两切端后，予以切端，近肿瘤端关闭，两远肿瘤断端予以端端吻合。再游离十二指肠球部上下缘，切断幽门上下缘血管， 60关闭器切断十二指肠并关闭残端。这样就可以将胃结肠向上翻起，进一步清扫第10组， 11组淋巴结，再向右清扫第7,8a,9组淋巴结， l另找到8p组肿大淋巴结，予以切除。在胰腺尾部上缘向上方结扎切断胃短血管，胃后血管。在左侧肾上腺表面向上游离至膈顶，至此游离腹腔内食管约8cm ，切除第1,2组及食管周围淋巴结，切断迷走神经，在贲门上方2cm切断食道，移除标本，用25cm管状吻合器，行常规RouenxY吻合。
#****#3以上部分为探查思路及操作，仅供专业人士学习参考，也欢迎参与讨论，提出建议。
至此手术很顺利，今天已经是术后第三天，目前生命体征一直平稳，腹腔引流数毫升清亮淡黄色液体，还需继续观察。
其实关于这样的病例有一些思考。关于循证医学，胃癌肝转移，应该怎么治疗？原发灶和转移灶显然对化疗和免疫治疗的反应不同，应该怎么对待？发热，感染是手术禁忌症，面对这样的禁忌症我们应该如何思考决策？
其实循证医学证据看似很强大，但是其实很脆弱，只要一个反例，就基本可以攻破，所以有着丰富临床经验的医生，应该知道循证医学研究的证据，仅仅是供我们治疗决策的参考，但并非全部。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。网络神医之所以奉指南为圭臬，那是因为他们没有临床经验，也不懂如何治病。而且他们无需为病人治疗效果负责。用那个批评在下班途中遇到心脏骤停去抢救病人的护士的抢救姿势不标准，却不问抢救成功不成功的那种言论，着实让人啼笑不得。
胃癌晚期，就一定不应该手术吗？很显然并不是。
其实值得我们反思的是，其实他的肝脏转移灶已经消失，其实这时候肿瘤内科医生应该及时联系外科医生，探讨手术切除原发灶的可能性，而不是继续进行药物治疗。当然，并非所有的外科医生都愿意接手这种疑难复杂的疾病状态，这也是事实。只有医患双方充分信任，相互理解，才可能达到更好疗效。然而手术时机很重要，该患者如果能早一些进行外科干预，也许可以在胃病灶累及结肠引发胃结肠瘘之前进行手术，也许就不会有这次手术之前所经历的那些危险。